OSPH08 23 C 12/2019-360

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl předsedou senátu Mgr. Michalem Novotným v právní věci žalobce údaje o účastníkovi údaje o zástupci proti žalované údaje o účastníkovi, o zaplacení částky 162.535 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 94 680 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % z částky 2 700 Kč od datum do zaplacení, a z částky 94 680 Kč od datum do zaplacení, a dále částku 5 875 Kč, jakožto náhradu hotových výdajů žalobce, a to vše do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Co do částky 61 980 Kč s úrokem z prodlení ve výši 8,05 % ročně od datum do zaplacení, se žaloba zamítá.

III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení v částce 22 011 Kč, k rukám právního zástupce žalobce příjmení jméno příjmení, advokáta, se sídlem adresa, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

IV. Žalobce je povinen zaplatit České republice na účet Obvodního soudu pro Prahu 8 náhradu nákladů řízení státu v částce 6 841 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

V. Žalovaná je povinna zaplatit České republice na účet Obvodního soudu pro Prahu 8 náhradu nákladů řízení státu v částce 10 261,60 Kč, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

Žalobce se žalobou, doručenou do podatelny zdejšího soudu dne datum domáhal na žalované zaplacení částky 162.535 Kč s příslušenstvím. Svůj návrh odůvodnil tím, uzavřel s právní předchůdkyní žalobkyně, společností pojišťovna coby pojistitelem pojistnou smlouvu na Komplexní pojištění pro účastníky penzijního připojištění číslo. V rámci této smlouvy má sjednáno pojištění mimo jiné pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním od 0,5% na pojistnou částku 600.000 Kč a pojištění denního odškodného na pojistnou částku 300 Kč denně a pojištění úrazové hospitalizace na pojistnou částku 300 Kč denně.. Dne datum utrpěl žalobce úraz, kdy v práci zakopl při procházení posuvnými dveřmi výrobní haly a následně hlavou a levým ramenem upadl na kovovou hranu paletového vozíku. Ze zprávy ošetřujícího lékaře vyplývá, že žalobce mimo jiné utrpěl pohmoždění hlavy, podvrtnutí krční páteře, otřes mozku a postkomoční syndrom. V pracovní neschopnosti byl od datum do datum, tedy 325 dnů. V důsledku úrazu byl též hospitalizován v nemocnice od datum do datum. Po skončení pracovní neschopnosti nadále pokračoval v rehabilitacích. V důsledku protrahovaných obtíží s levým ramenem v souvislosti s úrazem podstoupil žalobce dne datum artroskopii ramene. Žalovaný žalobci vyplatila dne datum částku 8.400 Kč. Žalobce následně požadoval po žalované vyplacení částky za hospitalizaci za 9 dní po 300 Kč, celkem tedy 2.700 Kč. Žalovaná tuto částku dopisem ze dne datum odmítla poskytnout. Žalovaná v dopisu ze dne datum uvedla, že úraz ze dne datum nezanechal žádné trvalé následky. Přitom ze znaleckého posudku celé jméno znalce vyplývá, že úraz trvalé následky zanechal. Znalec ohodnotil trvalé následky dle položky číslo na 10%, dle položky 124 na 4% a dle položky 130 na 1,33% Náklady na vypracování znaleckého posudku činily 1.875 Kč. Z připojištění trvalých následků úrazu tak dle posudku náleží žalobci pojistné plnění ve výši 91.980 Kč. Žalovaná však setrvala na svém stanovisku, ničeho neuhradila a tvrdila, že jednak omezení hybnosti páteře vzniklo v důsledku degenerativního onemocnění páteře a jednak nedošlo v důsledku úrazu k poškození ramenního kloubu. Žalobce následně požádal MUDr. Et PhDr. jméno celé jméno znalce, titul za jménem, o přezkoumání závěrů žalované a jejího smluvního lékaře MUDr. celé jméno znalce MUDr. celé jméno znalce žalobce vyšetřil v posudku uvedl, že úraz zanechal trvalé následky dle položky 110 v rozsahu 20%. S ohledem na posouzení dvěma nezávislými soudními znalce žalobci přísluší dle celkového hodnocení trvalých následků 25,33%. Dále pak žalobci přísluší částka 1.875 Kč za znalecký posudek a též částka 4.000 Kč za znalecký posudek MUDr. celé jméno znalce. Z připojištění trvalých následků pak žalobci přísluší 25,% z částky 600.000 Kč a 0,33% z částky 1.200.000 Kč, což činí částku 153.960 Kč. Žalobce vyzval žalovanou k úhradě shora uvedených částek, avšak žalovaná ničeho neuhradila.

Žalovaná ve svém vyjádření k žalobě uvedla, že nárok žalobce ani z části neuznává. Žalovaná nesporovala, že je u ní žalobce pojištěn na základě pojistné smlouvy číslo. Odkázala však na Speciální pojistné podmínky, článek 3, kde jsou stanoveny výluky ohledně úrazu, který nastal na již postižené části z důvodu úrazového děje, který by zdravou část těla nepoškodil, za ploténkové páteřní syndromy a za onemocnění, které se dostavily jako následek úrazu nebo pokud následkem úrazu došlo k jejich rozvoji (zhoršení). Žalovaná odmítla poskytnout pojistné lnění s odůvodněním, že úraz nezanechal trvalé následky a levý ramenní kloub žalobce nebyl léčen pro úrazové poškození. Příčinou hospitalizace žalobce 4 měsíce po úrazu bylo onemocnění (příjmení páteře, cervikokraniální syndrom). Žalovaná tvrdila, že pojistné plnění nelze poskytnout, neboť úraz nastal na již postižené části těla a zdravou část by nepoškodil (páteř – degenerativní onemocnění). Dále se podle žalované jedná o ploténkový páteřní syndrom, což prokazují lékařské zprávy žalobce. V neposlední řadě jde o onemocnění, které se následkem úrazu zhoršilo.

Po provedeném dokazování má soud za prokázaný následující skutkový stav: Mezi účastníky nebylo sporu o tom, že žalobce byl u žalované pojištěn dle pojistné smlouvy číslo. Též nebylo sporu o tom, že žalovaná neposkytla žádné pojistné plnění s odůvodněním, že na daný případ se vztahují výluky pojištění.

Z zprávy oblastní nemocnice právnická osoba ze dne datum vyplývá, že žalobce utrpěl povrchní poranění vlasové části hlavy a podvrtnutí a natažení krční páteře.

Ze zprávy oblastní nemocnice právnická osoba ze dne datum vyplývá, že u žalobce byl zjištěn Cervikokraniální syndrom a ze zprávy téže nemocnice ze dne datum pak byl diagnostikován protrahovaný vertebrogenní algický syndrom C, Th páteře, levostranný CB syndrom.

V posouzení trvalých následků úrazu ze dne datum, MUDr. jméno příjmení je uvedeno, že lékař u žalobce hodnotí stav, kdy došlo ke zhoršení degenerativního onemocnění C páteře. Léčba ramene vlevo nebyla součástí úrazu a ani při úrazu není uvedeno, že měl žalobce nějaké potíže s ramenem.

Z hlášení pojistné události, které vyplnil MUDr. jméno příjmení vyplývá, že žalobce utrpěl kontuzi hlavy, komoci mozku, zhmoždění krční páteře a postkomoční syndrom Hospitalizován pak byl žalobce od datum do datum a pracovní neschopnost byla od datum do datum.

V emailu ze dne datum celé jméno znalce uvedl, že obtíže, které žalobci vznikly při úrazu datum, a které byly již tehdy zachyceny v knize úrazů, neměly předchůdce ve syslu potíží v oblasti C páteře a levého ramenního kloubu. Obtíže vznikly teprve po úrazu na podkladě jisté predisposice v oblasti C páteře, přičemž obtíže levého ramene 1,5 roku vznikly v důsledku protrahovaných obtíží při úrazu. Zároveň se znalec zmiňuje o jisté predisposici C páteře.

Znalec příjmení et Ph.Dr. anonymizováno celé jméno znalce, titul za jménem ve svém znaleckém posudku uvedl, že z předložené dokumentace lze jednoznačně dovodit, že při úrazu dne datum došlo u posuzovaného k podvrtnutí krční páteře s poškozením měkkých tkání krční páteře, pravděpodobně k lehkému otřesu mozku a k pohmoždění levého ramene. Tento úraz zanechal trvalé následky v podobě omezení hybnosti krční páteře s projevy dráždění nervových kořenů a krčního sympatiku. K ustálení zdravotního stavu došlo v lednu 2016. Trvalé následky pak zařadil pod položku 110 oceňovacích tabulek a ohodnotil vše 20%.

Znalec celé jméno znalce ve svém posudku stanovil rozsah trvalých následků v případě položky 107 – omezení pohyblivosti krční páteře lehkého stupně 10%, v případě položky 124 - omezení pohyblivosti levého ramenního klubu u praváka lehkého stupně 4% a v případě položky 130 - omezení pohyblivosti lehkého stupně v levém ramenním kloubu s omezením rotací 1. 33% Celkem tedy 15,33%.

Z propouštěcí zprávy oblastní nemocnice právnická osoba ze dne datum mimo jiné vyplývá, že byla diagnostikována blokáda Cth přechodu a dolní Cp nejasného stáří s tím, že toto může a nemusí mít souvislost s úrazem.

Znalec příjmení jméno příjmení ve svém posudku uvedl, že u žalobce hodnotí projevy jako stav, kdy došlo ke zhoršení degenerativního onemocnění C páteře. Léčba ramene vlevo nebyla součástí úrazu a ani při úrazu není uvedeno, že měl žalobce nějaké potíže s ramenem.

Soud ve věci nechal zpracovat znalecký posudek znalcem celé jméno znalce. Znalec v posudku uvedl, že cervikokraniální syndrom je v obecné rovině syndrom, tedy soubor příznaků, které zahrnují přenesenou bolest hlavy z oblasti krční páteře. Tato bolest je typicky asymetrická a je provokována polohou či pohybem krku. Je provázena i celkovými změnami ve smyslu nevolnosti, závrativosti, pocity nestability a poruchami rovnováhy. Tato bolest je bolestí přenesenou tj. projevuje se na jiném místě, než-li je její původ. Vertebrogenní algický syndrom páteře je stav bolestivosti příslušného úseku páteře, aniž je v názvu uvedena, ani z něho nevyplývá původ onemocnění, ani jeho přesné označení. Tento název tedy neoznačuje přesnou chorobu, ale popisuje pouze bolestivost příslušného úseku páteře. U žalobce byly přítomny degenerativní změny v oblasti krční páteře, které nemohly vzniknout v době od datum do doby příslušného vyšetření. Tyto změny byly přítomny zcela jistě dlouhodobě a představovaly pouze zvláštní bezpříznakový zdravotní stav, k jehož dekompenzaci došlo až předmětným úrazem. Tomu nasvědčuje i skutečnost, že nejsou jakékoliv záznamy o postižení krční páteře v předúrazovém období. U postižení levého ramenního kloubu znalec uvedl, že potíže byly zprvu nespecifické, zahrnující bolestivost levé horní končetiny především v oblasti levého ramenního pletence. Jako reakce na tento chronický bolestivý stav došlo k rozvoji morfologických změn levého ramenního kloubu, které ověřeny operačním nálezem MUDr. příjmení ze dne datum. Lze připustit, že následkem podvrtnutí krční páteře došlo k dekompenzaci funkce některého z hybných segmentů krční páteře, který byl již degenerativními změnami alternován. V žádném okamžiku nebyly ani dokumentovány či zobrazeny situace, kdy by meziobratlová ploténka působila tlak či narušení funkce míchy či nervových kořenů. V doplňku posudku ze dne datum znalec uvedl, že v důsledku podvrtnutí krční páteře a zhmoždění levého ramene došlo k rozvoji morfologických změn, současně i chronický bolestivý syndrom horní páteře s dysfunkcí hybnosti v jednotlivých segmentech. ulice a dominantní podstatou trvalých následků je postižení levého ramenního kloubu, respektive jeho vazivového aparátu. S ohledem na skutečnost, že v žádné části zdravotní dokumentace nejsou citace o potížích postižených orgánů z předúrazového období, lze tedy dovodit, že 100% trvalých potíží vzniklo v přímé a příčinné souvislosti s úrazem ze dne datum. Degenerativní postižení jednotlivých páteřních hybných segmentů bylo dle radiologických nálezů nepochybně přítomno již před úrazem. Obdobný nález je ale přítomen i u 300 obyvatel středního a vyššího věku, kdy se klinicky neprojeví, tzn. u žalobce nelze predikovat, přirozený vývoj degenerativních změn. Opačně většina úrazů degenerativně postižené páteř se zhojí bez následků. V doplňku číslo svého znaleckého posudku pak znalec uvedl, že hlavní příčinnou trvalých následků žalobce je prodělané podvrtnutí krční páteře, protože se potíže rozvinuly až po posuzovaném traumatu datum. Degenerativní změny páteře byly do úrazu bezpříznakové a mohly takto zůstat i po zbytek života žalobce. Následky úrazu v oblasti krční páteře lze definovat jako omezení hybnosti, s ohledem na skutečnost, kdy v dokumentaci není poúrazová hybnost kvantifikována podrobněji, lze připustit její funkční omezení pouze lehkého stupně. Dle oceňovací tabulky pat položku 107 – omezení hybnosti páteře lehkého stupně ohodnotil 10%.

V daném případě lze konstatovat, že tři znalci, a to MUDr. celé jméno znalce, MUDr. celé jméno znalce MUDr. celé jméno znalce se shodli na tom, že u žalobce jde o následky utrpěného úrazu. Pokud jde o případné degenerativní změny na páteři ve vztahu k výlukám stanoveným v pojistných podmínkách, znaleckými posudky bylo vyvráceno, že by úraz měl poškodit i zdravou část těla, kterou by jinak nepoškodil, resp. že nejde ploténkový páteřní syndrom a že v důsledku úrazu nedošlo ke zhoršení onemocnění. Znalec příjmení celé jméno znalce jednoznačně uvedl, že předúrazové degenerativní změny na páteři žalobce jsou přítomny až u 30% populace v jeho věku. Zároveň uvedl, že většina úrazů degenerativně postižené páteře se zhojí bez následků. Lze tedy uzavřít, že pokud se žalovaná dovolávala degenerativních změn páteře, které zde byly již v předchorobí, nepodařilo se jí prokázat, že měly vliv na trvalé následky úrazu. Pokud jde o levé rameno, též znaleckými posudky bylo prokázáno, že jeho poškození bylo v souvislosti s předmětným úrazem, když však s ohledem na bolestivost krční páteře a s tím spojené problémy, nebyly problémy ramene z počátku řešeny. Nicméně znalecké posudky jednoznačně uvádí, že operace ramenního kloubu byla v souvislosti s předmětným úrazem. V řízení tedy bylo prokázáno, že případné degenerativní změny neměly vliv na následky úrazu a nemohou se tak uplatnit výluky z pojištění dle čl. 3 VPP.

Podle ust. § 2758 odst. 1 zák.č. 89/2012 Sb. (dále jen obč. zák.), pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Uzavření pojistné smlouvy přitom v řízení bylo prokázáno, a tedy žalobci vznikl nárok na pojistné plnění, neboť skutečně u žalobce došlo k úrazu (pojistné události), která je kryta pojistnou smlouvou. Podle ust. § 2844 obč. zák., z úrazového pojištění poskytne pojistitel pojistné plnění ve výši ujednané ve smlouvě, došlo-li k úrazu pojištěného. Jak již bylo shora uvedeno, v řízení bylo prokázáno uzavření pojistné smlouvy. Pojistná částka přitom byla ve výši 600.000 Kč. V řízení pak bylo prokázáno, že omezení, která žalobci v důsledku úrazu vznikla, byla ohodnocena a v tomto případě především na zdůvodnění ohodnocení, soud vyšel v případě omezení hybnosti krční páteře z posudku MUDr. celé jméno znalce, který omezení hybnosti ohodnotil jako lehkého stupně 10%. Zároveň však zde nadále zůstává ohodnocení poškození ramenního kloubu v rozsahu celkem 5,33% Celkem jde tedy o 15. 33%. Z částky 600.000 Kč je patk 15,33% částka 91.980 Kč. Tuto částku pak soud žalobci přiznal. Zároveň žalobci přiznal částku 2.700 Kč za 9 dní, když hospitalizace byla v souvislosti s předmětným úrazem. Stejně tak žalobci přiznal náklady za znalecké posudky, když žalobce předložil vyúčtování znalců na částku 1.875 Kč resp. 4.000 Kč. Co do částky 61.980 Kč s příslušenstvím pak žalobu zamítl.

O úroku z prodlení soud rozhodl podle ust. § 1970 obč. zák. ve spojení s nař. vl. č. 351/2013 Sb. Pokud jde o úrok z prodlení z částky 2.700 Kč od datum, pak soud vyšel z toho, že dopisem ze dne datum žalovaná oznámila, že ničeho hradit nebude. Dle zákona má 15 dní na výplatu pojistného plnění, což je do datum. Od datum se tak dostala do prodlení. Pokud jde o částku 94.680 Kč, která se skládá z částky 91.980 Kč a z částky 2.700 Kč, pak soud vyšel z dopisu žalované ze dne datum, ve kterém oznámila, že nebude ničeho hradit. Opět měla dle zákona 15 dní na úhradu pojistného plnění, tedy do datum. Následující den se pak dostala do prodlení.

O náhradě nákladů řízení mezi účastníky soud rozhodl podle ust. § 142 odst. 2 o.s.ř., když žalobce byl úspěšný co do 60% a přísluší mu tak odměna ve výši 20% Náklady jsou tvořeny zaplaceným soudním poplatkem ve výši 7.833 Kč, jedenácti úkony právní pomoci po 7.380 Kč, jedenácti režijními paušály po 300 Kč a 21% DPH (17.740,80 Kč). Celkem tak jde o částku 110.053,80 Kč 20% z této částky je pak 22.011 Kč.

O nákladech řízení státu soud rozhodl podle ust. § 148 o.s.ř. a žalobce tak stíhá povinnost k úhradě 40% nákladů státu a žalovanou 60% Náklady jsou tvořeny přiznaným znalečným v částkách 10.350 Kč, 1.350 Kč, 1.350 Kč a4. 052,60 Kč Celkem tak jde o částku 17.102,60 Kč. Z této částky je 40% rovně 6.841 Kč a 60% je rovně 10.261,60 Kč.

O povinnosti zaplatit náhradu nákladů řízení k rukám právního zástupce žalobce soud rozhodl podle ust. § 149 odst. 1 o.s.ř.

O lhůtách k plnění soud rozhodl podle ust. § 160 odst. 1 věta před středníkem o.s.ř.

Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 15 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení k Městskému soudu v Praze prostřednictvím Obvodního soudu pro Prahu 8.

Nesplní-li povinný dobrovolně co mu ukládá vykonatelný soudní rozsudek, může se oprávněný domáhat výkonu rozhodnutí.