OSPH08 16 C 331/2018

Obvodní soud pro Prahu 8 rozhodl soudkyní Mgr. Janou Tůmovou ve věci ⟪LB:lb_001⟫ žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátkou údaje o zástupci ⟪LB:lb_002⟫ proti ⟪LB:lb_003⟫ žalované: osobní údaje žalované ⟪LB:lb_004⟫ pro zaplacení 89 100 Kč s přísl.

I. Žaloba, dle níž by žalovaná byla povinna zaplatit žalobci částku ve výši 89 000 Kč spolu s úrokem z prodlení jdoucím z této částky od datum do zaplacení ve výši 9 % ročně, se zamítá.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované na náhradě nákladů 4 800 Kč, to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

III. Žalobce je povinen zaplatit České republice – Obvodnímu soudu pro Prahu 8, na náhradě nákladů řízení státu 4 200 Kč, to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Žalobou se žalobce domáhal zaplacení celkem 89.100 Kč s úrokem z prodlení představující pojistné plnění s odůvodněním, že dne datum uzavřel se žalovanou pojistnou smlouvu číslo (dále i jen„ pojistná smlouva“). Z uvedené částky požaduje žalobce 14.700 Kč jakožto doplatek denního odškodného za dobu léčení úrazu (dále i jen„ DO za léčení“), neboť žalovaná do dne podání žaloby vyplatila žalobci toliko odškodné za 56 dnů doby léčení úrazu ve výši 16.800 Kč, ačkoliv s ohledem na diagnózu žalobce (ruptura zadního rohu med. menisku, chondrální léze) a v souladu s pojistnou smlouvou a Oceňovacími tabulkami mu měla vyplatit odškodné dle položky číslo za 105 dní léčení. Mediální meniskus se nachází na vnitřní straně kolenního kloubu, nikoliv na straně vnější. Dále se žalobce domáhá zaplacení 900 Kč jakožto denního odškodného za pobyt v nemocnici (dále i jen„ DO za hospitalizaci“) od datum do datum, tedy za celkem 3 dny, kdy mu dle pojistné smlouvy náleží 300 Kč za každý den hospitalizace. Konečně se žalobce domáhá 73.500 Kč jakožto denního odškodného za pracovní neschopnost nemocí i úrazem (dále i jen„ DO za PN“) za celkem 245 dnů pracovní neschopnosti (od datum do datum). Dne datum byla žalované zaslána předžalobní výzva, na niž žalovaná ani přes urgenci dne datum nereagovala. Později v řízení žalobce rovněž uvedl, že při uzavření pojistné smlouvy nebyl seznámen s Oceňovacími tabulkami a tyto tudíž nelze aplikovat.

2. Žalovaná nároky žalobou uplatněné neuznává a navrhla její zamítnutí v plném rozsahu. Žalovaná učinila nesporným, že dne datum uzavřela se žalobcem příjmení smlouvu Investiční životní pojištění EVOLUCE číslo v jejímž rámci bylo sjednáno i úrazové připojištění a připojištění pro případ nemoci zahrnující za podmínek sjednaných pojistnou smlouvou a jejími přílohami nárok na denní odškodné za dobu léčení úrazu a denní odškodné za pobyt v nemocnici, resp. nárok na denní odškodné za pracovní neschopnost nemocí i úrazem. Dne datum nahlásil žalobce žalované škodnou událost, a to úraz, který se stal dne datum. Žalovaná zahájila likvidační šetření této události, která byla zaregistrována pod číslo (nárok na DO za léčení), číslo (nárok na DO za hospitalizaci), číslo (nárok na DO za PN). Uvedla, že ani jeden ze žalobcem uplatněných nároků není důvodný. Nárok na DO za léčení vznikl žalobci v souladu s pojistnou smlouvou a pojistnými podmínkami dle položky číslo (poranění zevního nebo vnitřního menisku léčené operativně) v maximálním rozsahu 56 dní. Pojistná částka byla ujednána ve výši 300 Kč. Tvrzení žalobce o tom, že by plnění mělo být stanoveno dle položky číslo Oceňovací tabulky I. nemá oporu v doložených lékařských zprávách. Stran DO za hospitalizaci žalovaná uvedla, že na tento nárok již žalobci bylo vyplaceno pojistné plnění ve výši 600 Kč, a to za dva dny pobytu v nemocnici, neboť podle Všeobecných pojistných podmínek pro případ pobytu v nemocnici HOSP číslo (dále jen„ příjmení číslo“) je počet dnů hospitalizace dán počtem půlnocí v nemocnici strávených. Konečně ve vztahu k dennímu odškodnému za pracovní neschopnost uvedla, že vyplatila žalobci pojistné za 42 dnů pracovní neschopnosti ve výši 8.400 Kč, a to dle doložené výše příjmů žalobce a platného sazebníku poplatků, neboť žalobci dle Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denního odškodného v případě pracovní neschopnosti PN číslo (dále jen„ PN číslo“) náleží pojistné plnění maximálně za počet dnů uvedených v Oceňovací tabulce I po odečtení v pojistné smlouvě sjednané karenční doby 14dnů. V případě žalobce se jedná o položku číslo maximální počet 56 dnů. Výše pojistného plnění je v případě, že součet pojistných částek přesáhne 500 Kč stanovena na základě doloženého hrubého měsíčního příjmu. Pojistná částka denního odškodného při pracovní neschopnosti byla sjednána na 300 Kč. Za dobu, kdy se výplata pojistného plnění za DO za PN překrývala, bylo pojistné plnění kráceno. Protože žalobce nejprve nahlásil pojistnou událost vztahující se pouze k DO za léčení, se pojistné částky za připojištění DO za léčení a DO za PN nesčítaly a nebyla tedy uplatněna tabulka pro výpočet pojistného. Až po uplatnění DO za PN z druhého připojištění byla tabulka pro výpočet pojistného použita a pojistné částky z obou připojištění byly sníženy. Na plnění na DO za léčení, které žalobci bylo uhrazeno ještě před uplatněním odškodného za pracovní neschopnost, tedy vznikl přeplatek. Tento přeplatek z pojistné události za DO za léčení byl tedy odečten z pojistného plnění, které bylo poskytnuto DO za PN. Později v řízení uplatněné tvrzení žalobce, že nebyl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen s Oceňovacími tabulkami žalovaná odmítla s tím, že žalobce před uzavřením smlouvy obdržel na trvalém nosiči dat přílohy k pojistné smlouvě, mezi kterými byly i Oceňovací tabulky, což stvrdil svým podpisem na pojistné smlouvě.

3. Mezi účastníky sporu o tom, že žalobce dne datum uzavřeli pojistnou smlouvu a že dne datum, tedy v době trvání pojištění, utrpěl úraz pravého kolene, při kterém došlo k poškození zadního rohu mediálního (vnitřního) menisku, sporná mezi nimi dále nebyla ani doba léčení a pracovní neschopnosti žalobce od datum do datum. Konečně nebylo mezi účastníky sporné ani to, že žalovaná žalobci plnila na nárok z DO za léčení částku 16.800 Kč, na nárok z DO za hospitalizaci částku 600 Kč a na nárok z DO za PN částku 8.400 Kč.

4. Z provedených důkazů soud učinil následující skutková zjištění: Žalobce a žalovaná dne datum podepsali Pojistnou smlouvu Investiční životní pojištění EVOLUCE číslo v níž bylo mj. sjednáno úrazové připojištění a připojištění pro případ nemoci zahrnující za podmínek pojistné smlouvy a jejích příloh nárok na DO za léčení a DO za hospitalizaci, resp. nárok na DO za PN (z pojistné smlouvy číslo), o čemž mezi nimi ostatně, jak je uvedeno výše, ani nebylo sporu. Dle pojistné smlouvy je pojistnou částkou DO za léčení, DO za hospitalizaci i DO za PN shodně částka 300 Kč, přičemž DO za PN náleží od 15. dne pracovní neschopnosti a pojistné plnění z uvedených nároků bude v případě pojistné události vyplaceno zpětně (ze strany 2 pojistné smlouvy). Žalobce před uzavřením pojistné smlouvy převzal na trvalém nosiči dat dokumenty v závěrečných ustanoveních smlouvy označené jako přílohy k pojistné smlouvě a seznámil se s nimi (z čl. 2 části B pojistné smlouvy). Jako přílohy k pojistné smlouvě jsou mj. označeny i Doplňkové pojistné podmínky Investičního životního pojištění EVOLUCE číslo, příjmení číslo, PN číslo, UP číslo a Oceňovací tabulka I. (z části A. pojistné smlouvy).

5. Z Oceňovací tabulky I. (dále i jen„ OT I.“) soud zjistil, že stanoví počet dnů léčení či pracovní neschopnosti (dále i jen„ PN“) pro jednotlivá tělesná poškození, přičemž do plnění lze maximálně započítat dobu léčení/PN, jež je uvedena v OT I. (strana 2 OT I.). Položka číslo OT I. stanovuje maximální dobu léčení 105 dnů při přetržení či úplném odtržení zkříženého vazu kolenního prokázané diagnostickou metodou (např. ASK, sono vyšetření) léčené operativně (sutura, ASK operace) a položka číslo OT I. stanovuje maximální dobu léčení 56 dnů při poranění zevního nebo vnitřního menisku léčené operativně (suturou, částečnou, úplnou nebo ASK menisektomií) (strana 15 OT I.).

6. Dne datum podstoupil žalobce v důsledku úrazu, jenž utrpěl dne datum, artroskopickou (ASK) operaci pravého kolene, při níž byla mj. provedena částečná resekce mediálního (vnitřního) menisku a frézování (shaving) chrupavky, zevní meniskus byl shledán v normě (z lékařské zprávy MUDr. příjmení ze dne datum, z lékařské zprávy MUDr. příjmení ze dne datum). Žalobce byl v souvislosti s uvedeným operačním výkonem hospitalizován od 17. 10. do datum (z lékařské zprávy MUDr. příjmení ze dne datum).

7. Žalobce byl uznán dočasně práce neschopným od datum do datum (rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti č. C číslo).

8. Znalec celé jméno znalce ve svém posudku konstatoval, že u žalobce došlo v důsledku úrazu dne datum k poškození zadního rohu mediálního (vnitřního) menisku pravého kolene. Tato diagnóza byla jednoznačně potvrzena jak magnetickou rezonancí dne datum, tak i artroskopickou operací dne datum. Při uvedené operaci bylo rovněž zjištěno degenerativní poškození chrupavky vnitřního kondylu stehenní kosti, které nicméně mohlo být, s pravděpodobností cca 50% vzhledem k věku žalobce přítomné již před úrazem. Ve vztahu k podřazení uvedeného poranění žalobce pod některou z položek dle OT I. znalec uvedl, že poranění žalobce odpovídá položka pod číslo„ Poranění vnitřního nebo zevního menisku léčené operativně“. Položka číslo pak dle názoru znalce poranění žalobce zcela neodpovídá, neboť tato položka se vztahuje k poškození zkříženého vazu kolenního léčeného operativně, které však u žalobce zjištěno nebylo (ze znaleckého posudku celé jméno znalce číslo výslechu znalce dne datum).

9. Při zpětné výplatě pojistného plnění se postupuje dle čl. 8 VPPUP. (z čl. IX bod 2c písm. a\ Doplňkových pojistných podmínek pro investiční životní pojištění EVOLUCE číslo). DO za léčení náleží maximálně za dobu léčení, která nepřesáhne počet dní stanovený pro jednotlivá tělesná poškození v Oceňovací tabulce I. (z čl. 8 odst. 2 Všeobecných pojistných podmínek pro pojištění úrazu UP číslo, dále jen„ UP číslo“). DO za PN náleží maximálně za počet dnů uvedených v OT I. (z čl. 8 odst. 12 PN číslo). DO za hospitalizaci náleží za každý den pobytu v nemocnici ve výši dohodnutého denního odškodného. Počet dnů hospitalizace je dán počtem půlnocí v nemocnici strávených (z čl. 6 odst. 1 příjmení číslo).

10. Žalovaná stanovila výši pojistného plnění za dobu nezbytného léčení tělesného poškození způsobeného úrazem na 16.800 Kč (ze sdělení o výši pojistného plnění číslo ze dne datum). Žalovaná stanovila výši pojistného plnění za pobyt v nemocnici na 600 Kč (ze sdělení o výši pojistného plnění číslo ze dne datum). Žalovaná stanovila výši pojistného plnění za dobu pracovní neschopnosti na 8.400 Kč (ze sdělení o výši pojistného plnění číslo ze dne datum), o čemž mezi účastníky, jak je uvedeno výše, sporu nebylo.

11. Z ostatních provedených důkazů - hlášení hospitalizace ze dne datum, lékařských zpráv MUDr. příjmení ze dne datum, datum, datum, z ambulantních karet ze dne datum a datum, datum – soud nezjistil žádné další pro posuzovanou věc relevantní skutečnosti.

12. Soud dospěl k následujícímu závěru o skutkovém stavu: Účastníci podepsali dne datum Pojistnou smlouvu Investiční životní pojištění EVOLUCE číslo v níž bylo mj. sjednáno úrazové připojištění a připojištění pro případ nemoci zahrnující za podmínek pojistné smlouvy a jejích příloh nárok na DO za léčení a DO za hospitalizaci, resp. nárok na DO za PN. Pojistná smlouva obsahuje prohlášení žalobce, že před jejím uzavřením převzal na trvalém nosiči dat přílohy pojistné smlouvy, mj. tedy i OT I. Dne datum utrpěl žalobce úraz, v jehož důsledku došlo k poškození zadního rohu mediálního (vnitřního) menisku pravého kolene žalobce. Tato diagnóza byla jednoznačně potvrzena jak magnetickou rezonancí dne datum, tak i artroskopickou operací dne datum, již žalobce podstoupil během hospitalizace, jež trvala od 17. 10. do datum. Žalovaná v souvislosti s uvedeným úrazem plnila žalobci na nárok z DO za léčení částku 16.800 Kč, na nárok z DO za hospitalizaci částku 600 Kč a na nárok z DO za PN částku 8.400 Kč. Výše pojistného plnění byla stanovena za použití položky číslo OT I.

13. Po právní stránce soud věc posoudil následovně. Podle § 2758 o. z. pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné.

14. Mezi účastníky bylo uzavřením pojistné smlouvy sjednáno pojištění, které zahrnovalo i připojištění pro případ úrazu. Ke zranění žalobce došlo v době trvání tohoto pojištění, žalovanému tak za předpokladu naplnění podmínek specifikovaných v pojistné smlouvě a jejích přílohách vzniklo právo na DO za léčení, DO za hospitalizaci a DO za PN. Na tyto nároky ostatně žalovaná žalobci i plnila.

15. Stěžejní otázkou právního posouzení bylo, zda předmětné poranění žalobce naplnilo sjednanou definici položky číslo či položky číslo OT I., neboť podstatou sporu mezi účastníky řízení bylo podřazení úrazu (diagnózy) žalobce pod jednu z uvedených položek a od něj se odvíjející určení maximálního počtu dnů léčení, za nějž náleží DO za léčení a DO za PN ve sjednané výši, a tedy celková výše DO za léčení a DO za PN, na něž žalobci vzniklo právo. Soud v tomto směru na učinil jednoznačný závěr, že úraz žalobce je třeba podřadit pod položku číslo OT I. Vycházel přitom z povahy úrazu žalobce, který spočíval v poranění mediálního (vnitřního) menisku pravého kolene, jež bylo řešeno ASK operací, jak vyplynulo z provedených lékařských zpráv, znaleckého posudku i výslechu znalce (o povaze úrazu žalobce ostatně mezi účastníky sporu ani nebylo) a dále z definic uvedených položek v OT I., z nichž zcela jednoznačně plyne, jak konstatoval i znalec, že poranění žalobce zcela odpovídá položce číslo definované jako poranění zevního nebo vnitřního menisku léčené operativně a nikoliv položce číslo jež je definována jako odtržení zkříženého vazu kolenního prokázané diagnostickou metodou (např. ASK, sono vyšetření) léčené operativně (sutura, ASK operace). U žalobce totiž poranění zkříženého vazu kolenního vůbec nebylo zjištěno. Žalobci tak vzniklo právo na pojistné plnění za DO za léčení a DO za PN za celkem 56 dní, odpovídajících položce číslo nikoliv za 105 dní dle položky číslo jak tvrdil žalobce. Na uvedené nároky, jejichž výši z hlediska mechanismu výpočtu žalobce v řízení dále nesporoval, žalovaná v souladu s pojistnou smlouvou plnila již před podáním žaloby.

16. Pokud jde o tvrzení žalobce, uvedené až později v řízení, že s Oceňovacími tabulkami nebyl před uzavřením pojistné smlouvy seznámen a tyto jsou tudíž s odkazem na ustálenou judikaturu Nejvyššího soudu neaplikovatelné, má soud toto tvrzení žalobce za zcela účelové, neboť v řízení bylo prokázáno, že žalobce měl přílohy pojistné smlouvy, mezi něž se řadí i OT I. k dispozici (byly mu předány na trvalém nosiči dat) a seznámil se s nimi. To má soud za prokázané prohlášením samotného žalobce učiněným v pojistné smlouvě (čl. 2 části B pojistné smlouvy). V tomto směru je tedy nepřiléhavý odkaz na rozsudek Nejvyššího soudu ČR ze dne 13. 2. 2019, sp. zn. 31 Cdo 1566/2017, rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27. 2. 2018, sp. zn. 23 Cdo 2865/2016 a rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 11. 3. 2020, sp. zn. 23 Cdo 3333/2018, neboť v posuzované věci se nejedná o případ, ve kterém pojistná smlouva na přílohy toliko bez dalšího odkazuje. Naopak žalobce sám svým prohlášením učiněným ve smlouvě stvrdil, že se s přílohami pojistné smlouvy seznámil a tyto tak z vůle smluvních stran tvoří nedílnou součást pojistné smlouvy.

17. Konečně byla mezi účastníky spornou výše nároku na DO za hospitalizaci. Konkrétně otázka, zda žalobci náleží za hospitalizaci v termínu od 17. 10. do datum DO za hospitalizaci za dva či tři dny. Soud v tomto směru učinil jednoznačný závěr, a to na základě čl. 6 odst. 1 příjmení číslo, že žalobci za uvedenou hospitalizaci náleží denní odškodné z 2 dny, neboť v uvedeném ustanovení příjmení číslo účastníci sjednali definici počtu dnů hospitalizace tak, že je dán počtem půlnocí v nemocnici strávených. V případě předmětné hospitalizace žalobce se tedy jedná o půlnoci dvě. Žalobci tudíž vzniklo právo na pojistné plnění za DO za hospitalizaci ve výši 600 Kč, které žalovaná uhradila již před podáním žaloby.

18. S ohledem na výše uvedené soud rozhodl tak, jak je uvedeno ve výroku I. a žalobu zamítl.

19. Výrok II. o nákladech řízení je odůvodněn ust. § 142 odst. 1 a § 151 odst. 3 o. s. ř., neboť žalovaná měla ve věci plný úspěch, a má proto právo na náhradu všech účelně vynaložených nákladů řízení. Ty činí celkem 4.800 Kč a jsou tvořeny náhradou žalované za 16 úkonů právní služby (podání ve věci samé z datum, datum, datum, datum, příprava na jednání dne datum, datum, datum, datum, datum, datum, účast na jednání soudu dne datum, datum, datum, datum, datum, datum po 300 Kč dle § 1 odst. 3 a § 2 odst. 3 vyhlášky č. 254/2015 Sb.. Jako úkon nebylo přiznáno podání ze dne datum, neboť bylo obsahem zcela totožné s podáním ze dne datum.

20. Výrok III. je odůvodněn § 148 odst. 1 o. s. ř. má stát podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Státu vznikly v řízení náklady ve výši 4.200 Kč, které soud podle usnesení ze dne 29. 1. 2021, č. j. 16 C 331/2018-116, zaplatil z rozpočtových prostředků na znalečném. Výsledkem řízení je neúspěch žalobce, který je tudíž povinen nahradit státu jím vynaložené náklady řízení, a to na účet č. bankovní účet, variabilní symbol.

21. O lhůtách k plnění soud rozhodl dle § 160 odst. 1, část věty před středníkem, o. s. ř., neboť neshledal důvodu pro stanovení lhůty delší.

Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 15 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení, a to k Městskému soudu v Praze, prostřednictvím Obvodního soudu pro Prahu 8. Odvolání je třeba podat ve dvojím vyhotovení.

Nesplní-li žalovaná povinnosti uložené jí tímto rozsudkem v uvedených lhůtách, může se žalobce domáhat po jeho právní moci výkonu rozhodnutí u soudu.