OSFM 112 C 34/2019-800

Okresní soud ve Frýdku-Místku rozhodl samosoudkyní JUDr. Ing. Marcelou Vlčkovou ve věci ⟪LB:lb_001⟫ žalobkyně: Jméno žalobkyně, IČO IČO žalobkyně sídlem Adresa žalobkyně zastoupená advokátem Jméno advokáta A sídlem Adresa advokáta A ⟪LB:lb_002⟫ proti ⟪LB:lb_003⟫ žalované: Jméno žalované., IČO IČO žalované sídlem Adresa žalované zastoupená advokátem Jméno advokáta B sídlem Adresa advokáta B ⟪LB:lb_004⟫ o zaplacení částky 1 111 440, 60 Kč s příslušenstvím

I. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni částku 952 725,60 Kč spolu s 10 % p. a. úrokem z prodlení z částky 952 725,60 Kč od 1. 6. 2019 do zaplacení, a to do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.

II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni na náhradě nákladů řízení částku 287 840 Kč, do tří dnů od právní moci rozsudku k rukám právního zástupce žalobkyně.

1) Kartou rekondičního pobytu jméno FO (viz příloha):

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 13. 2. 2017 do 24. 2. 2017.

Za poskytnuté zdravotní výkony vyúčtována částka 3 765,60 Kč.

Doklad 06 FT, poukaz K ani zdravotní dokumentace žalovanou nedoložena.

Vstupní prohlídka 13. 2. 2017

Výstupní prohlídka 24. 10. 2017

2. zpomalení nebo zastavení projevů nemociAnonymizovánoa stabilizace zdravotního stavu pacienta k dosažení potřebné míry nezávislosti a kvality života pacienta v jeho vlastním sociálním prostředí, nebo

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 28. 5. - 2. 6. 2017.

A dále, že ve dnech 2. 6. 2017 – 6. 6. 2017 měla být tomuto pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 830,40 Kč.

Poukaz 06 FT nebyl žalovanou doložen. Do spisu byl doložen poukaz K - č.l. 667, avšak zde chybí údaj o jméně a příjmení, číslu pojištěnce atd., jedná se o toliko nevyplněný poukaz s razítkem právnická osoba (v tomto směru poukazuje soud na výše zmíněný trestní rozsudek Okresního soudu ve Frýdku – Místku ve věci odsouzené žalované, když v posuzovaném případě byla obviněna a shledána vinnou z vystavování fiktivních poukazů 06 FT k rehabilitační péči). V tomto kontextu soud pochybuje o věrohodnosti tohoto listinného důkazu a uzavírá, že nebyl žalovanou v případě tohoto pojištěnce doložen jakýkoliv doklad opravňující žalovanou k provedení zdravotních úkonů ve dnech 2. 6. - 6. 6. 2017) pro období po skončení rekondičního.

Vstupní prohlídka 28. 5. 2017

Výstupní prohlídka 2. 6. 2017

3. zlepšení vědomí pacienta, navázání komunikace a spolupráce u pacienta s omezením vědomí nebo neuropsychiatrickým nebo kognitivním deficitem vzniklým v důsledku mozkového poškození; v případě, že jsou při poskytování léčebně rehabilitační péče využívány přírodní léčivé zdroje nebo klimatické podmínky příznivé k léčení podle lázeňského zákona12), jde o lázeňskou léčebně rehabilitační péči.

Dle odst. 4) písm. b) zákona č. 134/1198 Sb. se zdravotní péčí se rozumí preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační, ošetřovatelské nebo jiné zdravotní výkony prováděné zdravotnickými pracovníky za účelem podle písmene a) (dále jen „zdravotní výkon“),

A dále, že ve dnech 2. 6. 2017 – 6. 6. 2017 měla být tomuto pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 925,60 Kč.

Do spisu byl doložen žalovanou poukaz K - č.l. 667. Z tohoto poukazu K vyplývá toliko požadavek na vyšetření pojištěnce. Následný poukaz 06 FT s rozpisem požadovaných zdravotních úkonů pro fyzioterapeutickou péči nebyl žalovanou doložen.

Žalovaná tvrdí:

Žalovaná vykazovala a účtovala provedené výkony dle Smlouvy 1 – úkony rekondiční péče a vedle toho pak vykazovala a účtovala u pojištěnců, kteří se účastnili rekondičního pobytu provedené zdravotní výkony dle Smlouvy 2). Byl tak založen vztah, kdy žalobkyně dodávala žalované pojištěnce na ozdravné rekondiční pobyty, těmto pojištěncům bylo poskytnuto ubytování, strava a některé léčebné služby rekondičního typu (bazén, kondiční procházky atp.) a vedle toho prohlédl pojištěnce lékař dosazený samotnou pojišťovnou, který naordinoval pojištěnci zdravotní výkony, které byly provedeny a následně účtovány žalobkyní.

Rekondiční péče dle žalované zahrnovala saunu, bazén, ubytování a stravu a také léčebné služby jako parafín, inhalace, pobyt ve vířivce či kondiční procházky (nordic walking) – tyto léčebné služby ani vyhláška 134/1998 Sb. nezná. Léčebné služby (účtované v rámci rekondiční péče) byly poskytovány v souladu s provedenou zdravotní prohlídkou, kterou prováděl proškolený zaměstnanec žalované (nikoli lékař), který rekondistu změřil, zvážil a zapsal do karty užívané léky a poznámku o kouření. Toto vše bylo hrazeno paušální částkou, která v roce 2017 činila 1 295 Kč/člověk/den a částka byla hrazena z fondu prevence.

Vedle toho bylo zcela nad rámec smlouvy o poskytování rekondiční péče ze dne 7. 1. 2000 ve znění pozdějších dodatků prováděny další úkony v podobě zdravotních výkonů. Jednalo se o provádění lékařských prohlídek (prováděny lékařem), na základě kterých titulovaný lékař (tituly před jménem jméno FO) stanovil zdravotní péči, kterou má rekondista dostat. Jednalo se o masáže, magnet, cvičení apod. Vše bylo zadokumentováno v kartě pojištěnce, kterou vede žalovaná. Na těchto kartách je zaznamenáno i kdy byla provedena vstupní a výstupní zdravotní prohlídka a kdy byla provedena vstupní a výstupní lékařská prohlídka. K úhradě zdravotních výkonů (ty, které byly provedeny nad rámec Smlouvy 1) strany uzavřely Smlouvu poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění ze dne 15. 1. 2008. Procedury byly hrazeny ze základního fondu. Zdravotní úkony nebyly služby, které byly hrazeny v rámci platby za rekondiční pobyt. Nejdříve bylo nutné určit diagnózu a doporučení lékaře, a to na základě lékařské prohlídky tituly před jménem jméno FO a na základů této lékařské prohlídky byla zjištěna diagnóza a pojištěnci byly zdravotní služby poskytnuty specializovanými odborníky. Následně byly takto provedené výkony vyfakturovány k proplacení. Duplicitnost tedy neexistovala.

4) Kartou rekondičního pobytu jméno FO (viz č.l. 677):

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 28. 5.- 2. 6. 2017.

A dále, že ve dnech 2. 6. 2017 – 6. 6. 2017 měla být tomuto pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 990,40 Kč.

Poukaz 06 FT ani K nebyl žalovanou doložen. Do spisu byl doložen toliko průkaz účastníka rehabilitační péče a vyjádření lékaře (č.l. 678 – 679).

 13 fakturami žalované za rok 2017, že tyto byly vystaveny za měsíce leden 2017 až červen 2017, když tyto faktury byly vystaveny žalovanou na základě Smlouvy 1.

 Fakturou č. 170115 ze dne 13. 1. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 372 960 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 1. 1. 2017 - 13. 1. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 25. 1. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 25. 1. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 187.

 Fakturou č. 170134 ze dne 27. 1. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 427 850 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 15. 1. 2017 - 27. 1. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 30. 1. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 30. 1. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č. l.190.

 Fakturou č. 170210 ze dne 10. 2. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 466 200 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 29. 1. 2017 - 10. 2. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 13. 2. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 13. 2. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 195.

 Fakturou č. 170219 ze dne 24. 2. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 483 240 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 12. 2. 2017 - 24. 2. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 27. 2. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 27. 2. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 195.

 Fakturou č. 170310 ze dne 10. 3. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 444 890 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 26. 2. 2017 - 10. 3. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 14. 3. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 14. 3. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 199.

 Fakturou č. 170333 ze dne 24. 3. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 450 660 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 12. 3. 2017 - 24. 3. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 28. 3. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 28. 3. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 202.

 Fakturou č. 170411 ze dne 7. 4. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 429 080 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 26. 3. 2017 - 10. 4. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 11. 4. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 11. 4. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 205.

 Fakturou č. 170447 ze dne 21. 4. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 372 960 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 8. 4. 2017 - 21. 4. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 25. 4. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 25. 4. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 208.

 Fakturou č. 170511 ze dne 5. 5. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 387 320 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 23. 4. 2017 - 5. 5. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 10. 5. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 10. 5. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 212.

 Fakturou č. 170534 ze dne 19. 5. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 365 190 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 5. 5. 2017 - 19. 5. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 23. 5. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 23. 5. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 215.

 Fakturou č. 170602 ze dne 2. 6. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 388 500 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 21. 5. 2017 - 2. 6. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 6. 6. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 6. 6. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 217.

 Fakturou č. 170630 ze dne 15. 6. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 473 970 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 3. 6. 2017 - 15. 6. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 20. 6. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 20. 6. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 220.

 Fakturou č. 170650 ze dne 30. 6. 2017, že žalovaná vyúčtovala žalobkyni částku 365 190 Kč za rekondiční pobyty ve dnech 18. 6. 2017 - 30. 6. 2017. Z výpisu z účtu ze dne 7. 7. 2017 vyplývá, že žalobkyně žalované tuto částku dne 7. 7. 2017 uhradila. Přílohou je pak seznam rekondistů, údaj, kdy rekondici absolvovali na č.l. 223.

Z výše uvedených smluv součtem vyplývá, že žalovaná vyfakturovala prostřednictvím 13 výše uvedených faktur na základě Smlouvy 1 celkovou částku 5 428 010 Kč a tato jí byla žalobkyní uhrazena.

 Fakturami žalované za rok 2017 (č.l. 226-244), že tyto byly vystaveny za rok 2017, když tyto faktury byly vystaveny žalovanou na základě Smlouvy 2), a to:

 Faktura č. 170148 ze dne 9. 2. 2017 na částku 235 292,80 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 282 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 234 592 Kč.

 Faktura č. 170233 ze dne 1. 3. 2017 na částku 234 655,20 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 281 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 233 940 Kč.

 Faktura č. 170242 ze dne 9. 3. 2017 na částku 26 673,60 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 285 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 652 Kč.

 Faktura č. 170243 ze dne 13. 3. 2017 na částku 25 747,20 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 284 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 0 Kč.

 Faktura č. 170358 ze dne 4. 4. 2017 na částku 260 224 Kč. K této byl doloženo vyúčtování faktury na č.l. 283 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 258 647,20 Kč.

 Faktura č. 170473 ze dne 9. 5. 2017 na částku 259 889,60 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 286 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 258 899,20 Kč.

 Faktura č. 170554 ze dne 6. 6. 2017 na částku 0 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 287 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 259 372 Kč.

 Faktura č. 170556 ze dne 6. 6. 2017 na částku 2 103,20 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 288 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 1 016,80 Kč.

 Faktura č. 170657 ze dne 4. 7. 2017 na částku 260 819,20 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 289 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 258 868,80 Kč.

 Faktura č. 170735 ze dne 11. 8. 2017 na částku 257 914,40 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 290 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 256 115,20 Kč.

 Faktura č. 170841 ze dne 8. 9. 2017 na částku 220 128,80 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 291 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 214 692 Kč.

 Faktura č. 170981 ze dne 6. 10. 2017 na částku 100 644,80 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 293 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 100 206,40 Kč.

 Faktura č. 171031 ze dne 12. 10. 2017 na částku 16 712,80 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 294 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 152 Kč.

 Faktura č. 171198 ze dne 6. 12. 2017 na částku 193 837,60 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l.296 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 147 112,80 Kč.

 Faktura č. 171262 ze dne 10. 1. 2018 na částku 131 895,20 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 297 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 127 750,40 Kč.

 Faktura č. 1710103 ze dne 6. 11. 2017 na částku 184 476,80 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 298 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 183 608,80 Kč.

 Faktura č. 1711100 ze dne 14. 12. 2017 na částku 44 172,80 Kč. K této bylo doloženo vyúčtování faktury na č.l. 299 s tím, že informační systém žalobkyně uznal toliko částku 44 172,80Kč.

 K výše uvedené faktuře za leden 2017 pak byl žalobkyní pro příklad doložen výpis dávek za leden 2017 (č.l. 245-280), když tento výpis byl podkladem pro vyhotovení faktury č. 170148 ze dne 9. 2. 2017 na částku 235 149,60 Kč (s odkazem na č.l. 226 spisu). V tomto výpise jsou uvedeny jména osob, jimž byly zdravotní služby poskytnuty, období, přesná specifikace provedených úkonů, počet, bodové ohodnocení a toto vyjádřeno ve financích.

 Výslechem svědkyně tituly před jménem jméno FO, tituly za jménem, že tato je členem revizní komise Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra. Ta k meritu věci vypověděla, pokud jí byl předložen listinný důkaz - Revize z roku 2017 a dále její přílohu, že se jedná o seznam vykázaných výkonů odbornost 902 u pojištěnců, kteří současně čerpali rekondiční pobyt hrazený na základě jiné smlouvy než smlouvy o poskytování a úhrady zdravotních služeb z fondu prevence, s tím, že je jasné, že tyto výkony byly vykázány a uhrazeny ze základního fondu. Ve zhodnocení a závěru není žádná informace o tom, jedli kontrola byla spojená se záznamy související zdravotnické dokumentace, aby bylo jasné, jak jim byla poskytnuta a jestli byla poskytnuta na základě indikace, protože se jedná o výkony odbornosti 902.

Pokud jde o výkony odbornosti 902, pak tyto jsou výkony nelékařské, které jsou poskytované v odbornosti fyzioterapie a ty ze zákona s odkazem na ustanovení § 18 mohou poskytované vykázat na základě platné smlouvy o poskytování úhrady zdravotních služeb pouze v případě, že k tomu mají doklad 06 FT. Tzn., že je ta péče indikována lékařem a potom je možné vykázat tu péči výhradně v rozsahu té indikace, a to je jedna podmínka pro oprávněnou úhradu. Druhá podmínka je, že výkony budou řádně zaznamenány, že je provedl k tomu kvalifikovaný a kompetentní zdravotník a nesmí být pochybnost také o tom, že je ten pojištence ty zdravotní služby vůbec čerpal. Dále se svědkyně vyjádřila k možné duplicitě poskytovaných úkonů u jednoho poskytovatele zdravotních služeb tak, že tato je možná, a to tehdy, pokud pojištěnec čerpá tzv. rekondiční pobyt na základě Smlouvy o úhradě rekondičních pobytů (rozuměj v posuzovaném případě na základě Smlouvy 1) a hrazeno je z fondu prevence a současně čerpá zdravotní službu hrazenou ze zdravotního pojištění (základní fond) (rozuměj dle Smlouvy 2), pokud je k tomu relevantní doklad 06 (rozuměj doklad 06 FT) podle smluvně závazné metodiky a související zdravotnická dokumentace. K dotazu stran zdravotnické dokumentace, zda jde o záznam ze zdravotní dokumentace indikujícího nebo ošetřujícího lékaře, svědkyně vypověděla, že oba. Že jednak je záznam indikujícího ošetřujícího lékaře, který indikuje zdravotní službu k poskytnutí u konkrétního poskytovatele zdravotní služby a potom je to záznam o poskytnutí té zdravotní služby, kterou si ten poskytovatel, a který přijímá tu objednávku od ošetřujícího lékaře, nárokuje k úhradě.

 Přílohou vyjádření ze dne 24. 2. 2023 - výpisem z interního systému žalobkyně CIS (ve shodě příloha k revizní zprávě ze dne 24. 1. 2019 – obsahující výpis výkonů zdravotní péče (dle Smlouvy 2), které byly předloženy žalovanou a dle žalované poskytnuty pojištěnci žalobkyně. Z výpisu z interního systému žalobkyně vyplývá identita pojištěnce, doba odkdy-dokdy byly výkony poskytovány, identifikace žalované jako zdravotnického zařízení, datum provedení výkonu(ů), typ, popis a kód. V závěru je pak vyčíslena celková částka v Kč vykázaných úkonů – 955 383,20 Kč. V rámci listinných důkazů pak soud vytiskl toliko 1 a poslední stránku s celkovým vyčíslením s ohledem na to, že soubor obsahuje 712 stran textu.

 Vyúčtováním poskytnutých zdravotních služeb za rok 2017 ze dne 26. 7. 2019 (č.l. 8), že žalobkyně za období roku 2017 uznala celkem 2 097 151 vykázaných bodů z celkem 573 pojištěnců, když celková výše úhrady (uznané, tj. dle žalobkyně po právu) byla ve výši 1 677 720,80 Kč. Po zápočtu zálohové platby ve výši 2 630 446,40 pak vyšla částka – 952 725,60 Kč, kterážto je žalobkyní nárokována z titulu bezdůvodného obohacení žalované.

 Revizní zprávou Jméno žalobce ze dne 24. 1. 2019 (č.l. 84), že tituly před jménem jméno FO, revizní lékařka Jméno žalobce provedla revizi vykazování výkonů hrazených ze základního fondu u vybraných pojištěnců za období od 2012–2017, kteří absolvovali rekondiční pobyt v Jméno žalovaného. V rámci výsledků kontroly bylo zjištěno, že u pojištěnců, jež se účastnili rekondičního pobytu, byly v tomtéž období vykázány zdravotní výkony, které byly hrazeny ze základního fondu, ačkoliv se jednalo o služby hrazené v rámci platby za rekondiční pobyt dle smlouvy. Dle ní se tudíž jedná o duplicitně vykázané a uhrazené zdravotní služby, tudíž jsou vykázány neoprávněně. Veškeré takto vykázané zdravotní výkony uhrazené ze základního fondu byly administrativní revizí vyrevidovány (jsou součástí přílohy revize). Celková částka za takto vyrevidovaných výkonů za období 2012–2017 činí 13 219 510,40 Kč na základě vyhotovené revizní zprávy ze dne 24. 1. 2019. Součástí revizní zprávy je pak příloha, která obsahuje výpis úkonů, které neměly být žalovanou vykázány. Z této vyplývá, že částka, která byla žalovanou vykázána u jednotlivých pojištěnců za provedenou zdravotní péče ve formě zdravotních výkonů byla vyčíslena na 955 383,20 Kč.

 Z písemné komunikace mezi Jméno žalobce a název poliklinikou adresa ze dne 23. 11. 1998 a 14. 1. 1999 vyplývá, že žalobkyně se obrátila na název polikliniku adresa – oddělení nemocí z povolání s žádostí o stanovisko k návrhu spočívajícím v tom, že u pobytů – rekondičních péče by bylo možno tyto využít k řešení odůvodněně posouzených onemocnění vertebrogenního aparátu, nosných kloubů a dýchacího ústrojí účastníků pobytu s tím, že představa spočívá v možné indikování léčebné rehabilitace pro účastníky těchto pobytů s individuálním přístupem. Součástí pak byla žádost o vytipování rozsahu léčebných procedur, případně konkrétních zdravotních výkonů. V rámci odpovědi na tuto žádost bylo žalobkyni sděleno, že za nejvhodnější pak je považováno poskytování procedur, a to: vodoléčba, masáž s parafínem, podvodní masáže, vířivé koupele, elektroléčba a individuální a skupinová léčebná tělesná výchova, inhalace s tím, že tyto procedury je možné kombinovat se solární léčbou, biotronovou lampou atpd. A dále, že navržené léčebné procedury musí být vždy indikovány příslušným praktickým nebo odborným lékařem dle předepsaného postupu a měly by mít převážně individuální charakter.

 Předžalobní výzvou ze dne 22. 5. 2019, že žalovaná byla vyzvána žalobkyní k úhradě částky 13 219 510,40 Kč, a to nejpozději do 30. 5. 2019.

 Dopisem právního zástupce žalované ze dne 31. 5. 2019, že žalovaná reagovala na předžalobní výzvu žalobkyně tím, že nárok žalobkyně na zaplacení částky 13 219 510,40 Kč neuznává, a to ani co do důvodu, ani co do jeho výše. Z obsahu listiny dále vyplývá, že žalovaná do paušální částky za rekondiční pobyt (tj. 1 295 Kč denně) zahrnula vedle ubytování a stravování dále žalovanou označené léčebné procedury: inhalaci, parafín HK, vířivku a Nordic Walking s tím, že každý rekondista prošel vstupní a výstupní zdravotní prohlídkou, kterou prováděl rehabilitační pracovník. Tato zahrnovala měření a vážení, změření tlaku a údaj o případné kouření a pravidelném užívání léků. To vše pak bylo hrazeno z fondu prevence. Dále pak prostřednictvím přítomného lékaře byla provedena lékařská prohlídka, jejímž výsledkem bylo určení diagnózy u pacienta a následně doporučení na zdravotní procedury jako jsou rehabilitační masáže, cvičení, magnet apod. Tyto procedury měly být hrazeny ze základního fondu. Žalovaná pak odmítla, že by provedené výkony byly vykázány duplicitně. Dle historické zavedené praxe mezi Jméno žalobce a Jméno žalovaného pak bylo, že část poskytovaných služeb, tj. zdravotní prohlídky prováděné rehabilitačním pracovníkem, léčebné procedury, plná penze, sauna a bazén byla vykazována paušální částkou dle smlouvy o organizace a úhradě rekondiční péče a byla hrazena z fondu prevence a další část poskytovaných služeb, tj. lékařská prohlídka prováděná lékařem a zdravotní procedury, byla vykazována pod jednotlivými kódy aby hrazen ze základního fondu. Rozsah poskytnuté zdravotní péče byl určen tituly před jménem jméno FO, lékařem, který byl dosažen samou pojišťovnou.

 Z rozsudku Okresního soudu ve Frýdku – Místku ze dne 2. 12. 2024, č.j. číslo jednací, který nabyl právní moci dne 2. 12. 2024 vyplývá, že žalovaná byla uznána vinnou, že v době od 23. 1. 2017 do 12. 6. 2020 v adresa, v budově čísla evidenčního číslo s označením Jméno žalovaného, či jinde prostřednictvím dosud neustanovené osoby v postavení statutárního orgánu či zaměstnance společnosti Jméno žalované., IČ IČO žalované, tehdy se sídlem č. ev. číslo, adresa (dále jen „Jméno žalovaného“ či „obviněná“), jednajícího v zájmu této společnosti a v rámci její činnosti coby nestátního zdravotnického zařízení působícího v oborech rehabilitace a pediatrie s IČZ číslo, v úmyslu se či své níže uvedené klienty coby pojištěnce zdravotních pojišťoven čerpající rehabilitace neoprávněně obohatit v rozporu s § 18 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění účinném do 31. 12. 2021, zdravotním pojišťovnám vykazovala provedení zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění, u nichž je k jejich poskytnutí vyžadována předchozí indikace ošetřujícím lékařem pojištěnce, což mělo být dokladováno vystavením poukazu na vyšetření/ošetření FT (dále jen „FT poukazu“), přičemž takto jednala s vědomím, že FT poukazy, na jejichž podkladě bylo poskytnutí rehabilitačních výkonů účtováno zdravotním pojišťovnám, příslušnými ošetřujícími lékaři vystaveny nebyly, případně zdravotní služby poskytnuty nebyly, kdy konkrétně šlo o pojištěnce……čímž spáchala zločin podvodu podle § 209 odstavec 1, odstavec 4 písmeno d) zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku (dále jen „trestního zákoníku“), a byla odsouzena k trestu zákazu činnosti poskytování rehabilitačních služeb na dobu 4 let a 6 měsíců. Kontrolou dat vykázané péče pak bylo soudem zjištěno, že u pojištěnců žalobkyně pak proběhla vytýkaná trestná činnost v průběhu let 2019 a 2020. Tento trestní rozsudek spolu s usnesením o sdělení obvinění byl soudem čten k částečné podpoře úvahy soudu, učiněné výše, o nelegitimnosti vykazování výkonů zdravotní péče žalovanou.

5) Kartou rekondičního pobytu jméno FO (viz č.l. 684:

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 28. 5. - 2. 6. 2017.

A dále, že ve dnech 2. 6. 2017 - 6. 6. 2017 měla být tomuto pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 769,60 Kč.

Poukaz 06 FT ani případný poukaz K nebyl žalovanou doložen.

13. 10. 2017 záznam lékaře tituly před jménem jméno FO: doporučena rekondice záv. lékařem pro pracují v riziku nadlimitního zatížení.

OBJ: soud neuvádí (GDPR)

DG: soud neuvádí (GDPR)

DoP: Interdyn na C a Th- 21113 – 6x

MT na CTh a LS - 21413 – 2x

LTv na přístrojích kondiční – 21219 – 6x

Hydromasážní vana – 21317 – 3x

Vířivka na DKK – 21315 – 5x

Inhalace – 25235 – 6 x

Záznam o průběhu rehabilitační péče ze základního fondu (zde údaj o absolvování 1.6. – 6. 6. 2017:

21317 - (Hydromasážní vana) - 3x

21413 - (MT na CTh) – 2x

21219 - (LTV na přístrojích) - 5x

21113 - (Interdyn) - 5x

21113 - (Parafín) - 5x

21315 - (Vířivka) 4x

Záznamový list provedených procedur nebyl předložen.

Záznam o průběhu rehabilitační péče z fondu prevence:

6 x bazén

6 x sauna

6 x inhalace

10 x parafín HK – 6x

10 x vířivka – 3x

21315 - 8 x

21219 - 11x

21113 - 16x

Záznam o průběhu rehabilitační péče z fondu prevence:

12 x bazén

12 x sauna

12 x inhalace – dle přílohy 1a) potvrzený záznam 6x

10 x parafín HK – dle přílohy 1a) potvrzený záznam 8 x

10 x vířivka – 3x

6. Pokud soud za řízení provedl důkazy čtením dalších než výše uvedených listinných důkazů (např. str. 71-78, které se netýkají předmětného období, pak z těchto nevyvodil skutečnosti podstatné pro rozhodnutí ve věci. Rovněž výslech navrhovaného svědka tituly před jménem jméno FO soud neprovedl, když k výslovnému dotazu právní zástupce žalované podáním na č.l. 639 spisu uvedl, že na výslechu svědka tituly před jménem jméno FO netrvá. Pokud se jedná o svědka jméno FO, pak činností soudu se jeho účast nepodařila zajistit, k následné výzvě soudu, nechť jeho účast zajistí žalovaná bylo soudu sděleno (č.l. 641), že jeho účast u jednání soudu se žalované zajistit nepodařilo. Další důkazy navrhované žalovanou pak byly pro nadbytečnost zamítnuty.

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 28. 5. - 2. 6. 2017.

A dále, že ve dnech 2. 6. 2017 – 6. 6. 2017 měla být tomuto pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 830,40 Kč.

Do spisu byl doložen žalovanou poukaz K - č.l. 688. Z tohoto poukazu K vyplývá toliko požadavek na vyšetření pojištěnce. Následný poukaz 06 FT s rozpisem požadovaných zdravotních úkonů pro fyzioterapeutickou péči nebyl žalovanou doložen. Navíc, v poukazu absentuje údaj o datu vystavení, diagnóze, tudíž je neplatný.

7. Na základě provedeného dokazování soud zjistil následující skutkový stav: Mezi žalobkyní a žalovanou byla dne 7. 1. 2000 uzavřena Smlouva o organizaci a úhradě rekondiční péče, a to mezi žalobkyní jako „pojišťovnou“ a žalovanou jako „zdravotnickým zařízením“, když předmětem této Smlouvy bylo zajištění komplexní rekondiční péče formou rekondičních pobytů pro pojištěnce Jméno žalobce, které budou uskutečňovány v rehabilitačním zařízení název od I. pololetí roku 2000, kdy dodatkem č. 34 ze dne 25. 1. 2017 bylo mezi účastníky ujednáno, že cena za jeden pobytový den za jednoho účastníka byl stanoven na částku 1 295 Kč s tím, že v ceně na den je zahrnuto ubytování, celodenní strava - plná penze, sauna, bazén a léčebné služby v rozsahu nejméně 3 procedur denně, vstupní a výstupní konzultace s rehabilitačním pracovníkem. Na základě této smlouvy byly do zařízení žalované v průběhu roku 2017 posíláni exponovaní zaměstnanci (pojištěnci žalobkyně), kteří v zařízení absolvovali rekondiční pobyt, tyto pobyty pak žalovaná žalobkyni vyúčtovala a žalobkyně je řádně žalované proplatila. Dále, že dne 15. 1. 2008 byla mezi účastníky uzavřena Smlouva č. číslo o poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (Smlouva 2), žalobkyní jako „pojišťovnou“ a žalovanou jako „zdravotnickým zařízením“, když předmětem této Smlouvy bylo stanovení podmínek a úprava vztahů vznikajících mezi zdravotnickým zařízením a pojišťovnou při poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotní pojištění (hrazená zdravotní péče) pojištěncům pojišťovny a při její úhradě. Žalovaná žalobkyni vyúčtovala za žalovanou tvrzené indikované a řádně provedené zdravotní výkony dle Smlouvy 2) částku 2 455 188,20 Kč. Žalovaná od žalobkyně pak zálohově obdržela v souvislosti se Smlouvou 2) za rok 2017 od žalobkyně částku 2 630 446,40 Kč. Žalované byl systémem pojišťovny uznán nárok na úhradu částky 2 321 631,12 Kč. Následně byla žalobkyní provedena v roce 2019 revize těchto účtovaných úkonů a po provedené revizi byl žalobkyní uznán nárok na úhradu toliko částky 1 677 720,80 Kč. 952 725,60 Kč.

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 28. 5. – 2. 6. 2017.

A dále, že ve dnech 1. 6. 2017 – 6. 6. 2017 měla být tomuto pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 990,40 Kč.

Žalovanou byl doložen poukaz K. Z tohoto poukazu K vyplývá toliko doporučení RHB a FT. Zdravotní dokumentace ošetřujícího lékaře nedoložena. Následný poukaz 06 FT s rozpisem požadovaných zdravotních úkonů pro fyzioterapeutickou péči nebyl žalovanou doložen.

8. Na základě provedeného dokazování soud učinil následující právní závěr:

Dle § 13 odst. 1) zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud

A dále, že ve dnech 1. 6. 2017 – 6. 6. 2017 měla být této pojištěnkyni poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 838,40 Kč.

Žalovanou byl doložen poukaz K. Tento poukaz je nevyplněný, absentuje údaj o jméně, příjmení, diagnóze, není zde rovněž podpis a razítko ošetřujícího lékaře, tudíž je neplatný.

9. Z obsahu výpovědi svědkyně tituly před jménem jméno FO, tituly za jménem, členky revizní komise Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra dále vyplývají podmínky, na základě, níž mohou být poskytnuty a následně vyúčtovány poskytnuté zdravotní výkony (zdravotní služba):

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 28. 5. - 2. 6. 2017.

A dále, že ve dnech 1. 6. 2017 – 6. 6. 2017 měly být této pojištěnkyni poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 1 936,80 Kč.

Žalovanou byl doložen poukaz K. Tento poukaz je nevyplněný, absentuje údaj o jméně, příjmení, diagnóze, není zde rovněž podpis a razítko ošetřujícího lékaře, tudíž je neplatný.

10) Kartou rekondičního pobytu jméno FO (viz č.l. 720):

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 22. 4. - 5. 5. 2017.

A dále, že ve dnech 1. 5. 2017 – 12. 5. 2017 měla být tomuto pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 3 729,20 Kč.

Žalovanou nebyl doložen poukaz 06 FT ani poukaz K, ani zdravotní dokumentace pojištěnce.

11) Kartou rekondičního pobytu jméno FO (viz č.l. 726):

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 22. 4. - 5. 5. 2017.

A dále, že ve dnech 2. 5. - 12. 5. 2017 měly být této pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 3 692,80 Kč.

Žalovanou byl doložen poukaz K. Tento poukaz obsahuje toliko požadavek na vyšetření pojištěnce a jedná se o doporučení k rehabilitačnímu pobytu pojištěnce. Navíc je nevyplněný, absentuje podpis a razítko ošetřujícího lékaře, tudíž je neplatný.

12) Kartou rekondičního pobytu jméno FO (viz č.l. 733):

Z přílohy 2a) vyplývá, že tato osoba absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované v období od 22. 4. - 5. 5. 2017.

A dále, že ve dnech 1. 5. - 12. 5. 2017 měly být této pojištěnci poskytovány zdravotní výkony vyúčtované částkou 3 808 Kč.

Žalovanou byl doložen poukaz K. Tento poukaz obsahuje toliko požadavek na doporučení k rehabilitačnímu pobytu pojištěnce. Stran tohoto poukazu K soud poukazuje na tu skutečnost, že u průkazu absentuje odbornost lékaře, razítko obsahuj údaj ošetřujícím lékaři tituly před jménem jméno FO, v kolonce razítko a podpis je pak razítko tituly před jménem jméno FO. Zdravotní dokumentace doložena nebyla, stejně jako průkaz FT 06 s rozpisem zdravotních výkonů.

a) lékař registrujícího poskytovatele,

b) lékař poskytovatele specializované ambulantní péče,

Dle § 17 odst. 2) zákona č. 48/1997 Sb. zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit poskytovatelům, popřípadě jiným subjektům uvedeným v § 17 odst. 7, kteří v souladu s tímto zákonem poskytli hrazené služby pojištěncům, tyto poskytnuté služby ve lhůtách sjednaných ve smlouvě podle § 17 odst. 1. Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem smlouva sjednána, a jsou-li zdravotní pojišťovny podle tohoto zákona povinny poskytnuté zdravotní služby uhradit, uhradí je ve stejných lhůtách jako poskytovatelům, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle § 17 odst. 1.

Dle § 18 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. nestanoví-li tento zákon jinak, poskytují hrazené služby jiní zdravotničtí pracovníci než lékaři pouze na základě indikace ošetřujícího lékaře pojištěnce (dále jen „ošetřující lékař“); to neplatí, jde-li o porodní asistentky, jedná-li se o fyziologický porod ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče, a v případě klinických psychologů a farmaceutů. Pokud to ošetřující lékař při indikaci podle věty první nebo § 22 nevyloučil, lze za podmínky zachování účelu poskytování hrazených služeb vymezeného indikací podle věty první nebo § 22 poskytovat hrazené služby také na základě indikace

c) lékař poskytovatele jednodenní péče, nebo

Dle § 13 odst. (2) písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. hrazenými službami jsou v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem a zákonem o kategorizaci zdravotnických prostředků zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, farmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem, a to ve všech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách.

Dle § 17 odst. 1) zákona č. 48/1997 Sb. za účelem zajištění věcného plnění při poskytování hrazených služeb pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle jiného právního předpisu28), smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb. Smlouvy podle věty první včetně jejich změn a dodatků, které se týkají způsobu úhrady, výše úhrady a regulačních omezení úhrady, vždy obsahují určení období, pro které se způsob úhrady, výše úhrady a regulační omezení úhrady sjednané v takové smlouvě použijí. Dojde-li mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou k dohodě o způsobu a výši úhrady hrazených služeb a regulačních omezení až v průběhu kalendářního roku, na který mají být dohodnuty, mohou se poskytovatel a zdravotní pojišťovna dohodnout, že se tato dohoda vztahuje na stanovení způsobu a výše úhrady hrazených služeb a regulačních omezení pro celý tento kalendářní rok či jeho část. Smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb lze uzavřít pouze pro zdravotní služby, které je poskytovatel oprávněn poskytovat. Součástí smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle věty první, včetně jejích změn a dodatků, které se týkají rozsahu hrazených služeb, na něž je smlouva uzavřena, je vždy výčet zdravotních výkonů ze seznamu zdravotních výkonů vydaného vyhláškou podle odstavce 4, které tato smlouva zahrnuje. Smlouvy se nevyžadují při poskytování

d) lékař poskytovatele lůžkové péče, jde-li o poskytovatele, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, nejde-li o poskytování hrazených služeb podle § 17 odst. 1.

U zdravotních služeb, které jsou poskytovány jinými zdravotnickými pracovníky než lékaři, klinickými psychology a farmaceuty, je pro jejich úhradu z veřejného zdravotního pojištění vyžadována indikace ošetřujícího lékaře pojištěnce. Indikace je tak jedním z kritérií pro posouzení, zda je zdravotní služba hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Vyžadována je i v případech, kdy vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, umožňuje poskytovat zdravotní služby bez indikace. Definice ošetřujícího lékaře je pro účely tohoto ustanovení vztažena ke konkrétním formám zdravotní péče poskytovaným poskytovateli, u nichž ošetřující lékař působí. Je jím tak rozuměn lékař registrujícího poskytovatele, lékař poskytovatele specializované ambulantní péče, lékař poskytovatele jednodenní péče a lékař se specializovanou způsobilostí poskytovatele lůžkové péče.

Pojem indikace není v komentovaném zákoně vymezen a není v rámci něj používán vždy ve stejném významu. Indikací lze především rozumět rozhodný důvod pro volbu určitého léčebného postupu, resp. pro poskytnutí určitých zdravotních služeb. Takto je pojem použit např. v § 15 odst. 11 nebo v § 33 odst. 9 až 12. Význam pojmu indikace v § 18 je však jiný a spočívá v činnosti ošetřujícího lékaře.

Pro nalezení obsahu a cíle této činnosti je nejprve vhodné zmínit některé další související pojmy. Jedná se o pojmy ošetřující zdravotnický pracovníkAnonymizovánoa individuální léčebný postup uvedené v zákoně o zdravotních službách. Ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem se zde rozumí zdravotnický pracovník, který navrhuje, koordinuje, poskytuje a vyhodnocuje individuální léčebný postup u konkrétního pacienta a koordinuje poskytování dalších potřebných zdravotních služeb (srov. § 3 odst. 2 zák. o zdrav. službách). Ošetřujícím zdravotnickým pracovníkem je samozřejmě i ošetřující lékař. Individuálním léčebným postupem se potom rozumí poskytování zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a metod. Součástí individuálního léčebného postupu je zejména diagnostická rozvaha, návrh léčby, včetně léčebně rehabilitační péče, a doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb. Součástí individuálního léčebného postupu dále je i léčebný režim, kterým se rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu (srov. § 3 odst. 3 zák. o zdrav. službách). Připomenout je dále vhodné i § 2 písm. e) vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, z něhož plyne, že pro účely této vyhlášky se indikací rozumí pověření k výkonu činnosti na základě pokynu, ordinace, objednávky nebo lékařského předpisu.

Do komplexu činností ošetřujícího lékaře tedy náleží i navrhování či koordinace poskytování zdravotních služeb tak, aby odpovídaly individuálním potřebám konkrétního pacienta. Řada zdravotních služeb však nemusí (a nemůže) být poskytnuta přímo ošetřujícím lékařem a bude vyžadovat součinnost se zdravotnickými pracovníky dalších poskytovatelů, u nichž ošetřující lékař návazné zdravotní služby v rámci individuálního léčebného postupu vyžádá.

Indikací se tak pro účely § 18 rozumí činnost ošetřujícího lékaře spočívající v návrhu dalšího léčebného postupu spojená s vyžádáním hrazených služeb, které budou poskytnuty jinými zdravotnickými pracovníky než lékaři. Ošetřující lékař by měl dostatečně určitě stanovit, o jakou hrazenou službu žádá, včetně označení konkrétního zdravotního výkonu a vymezení jejího rozsahu, frekvence a posloupnosti, půjde-li např. o indikaci zahrnující dlouhodobější, resp. opakované poskytování zdravotních služeb (např. při poskytování vyžádané ošetřovatelské péče). Neurčitá indikace nemůže být doplňována či nahrazována až zdravotnickými pracovníky, u nichž byly hrazené služby vyžádány (rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 24. ledna 2018, sp. zn. 55 Co 366/2017). Údaje o vyžádaných hrazených službách musejí být vždy součástí zdravotnické dokumentace vedené indikujícím poskytovatelem i poskytovatelem, který indikované hrazené služby poskytl [srov. § 1 odst. 2 písm. c) a m) a příloha č. 1 bod 2 vyhl. č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci]. Indikace musí předcházet poskytnutí hrazených služeb. To plyne už ze samotného slovního spojení „na základě indikace“. Vyžádání hrazené služby se realizuje prostřednictvím tiskopisů, jejichž obsah a použití jsou popsány v metodice pro pořizování a předávání dokladů (srov. komentář k § 17 odst. 2).

Dle § 5 odst. 2 písm.f) zákona. 134/1998 Sb. o zdravotních službách je druhem zdravotní péče podle účelu jejího poskytnutí je f) léčebně rehabilitační péče, jejímž účelem je 1. obnovení nebo zlepšení fyzických, poznávacích, řečových, smyslových a psychických funkcí pacienta nebo zmírnění trvalých následků jejich poškození,

I. Podmínka

1) Pojištěnec má svého ošetřujícího lékaře, který tohoto prohlédne, doporučí typ léčby na jeho diagnózu, vystaví doklad 06AnonymizovánoFT, ve zdravotní dokumentaci zaznamená diagnózu a indikaci zdravotní služby. Ze záznamu ve zdravotnické dokumentaci musí vyplývat popsaný zdravotní stav a důvody, které ho vedly k indikaci hrazeného výkonu zdravotního. Indikace má předepsanou podobu dle smluvně závazné metodiky, musí mít podobu indikace, konkrétního jasně specifikovaného rozsahu fyzioterapie na dokladu 06FT. Lékař, který takto indikuje, musí být, aby to splnilo podmínky hrazené zdravotní služby, smluvním lékařem té, které zdravotní pojišťovny v odbornosti, která je příslušná k indikaci takovýchto výkonů (v daném případě tedy smluvní lékař Jméno žalobce, odbornosti 201). Poskytoval zdravotní služby na základě dokladu 06 FT ošetřujícího lékaře pak zaznamená poskytnutou zdravotní službu a tuto zdravotnické zařízení (poskytovatel) předloží k úhradě v rámci vyúčtování

Poznámka: Pokud svědkyně uvedla či v protokolu o jednání či rozsudku je uváděn údaj o dokladu 06FT, FT či potvrzení 06, jedná se o doklad VZP-06ft – Poukaz na vyšetření/ošetření FT

2) Pojištenec jako rekondista má svého ošetřujícího lékaře. Při vstupní prohlídce lékař žalované (smluvní lékař Jméno žalobce) vedle vstupní prohlídky v rámci rekondice u tohoto rekondisty indikuje i příjem zdravotní služby hrazené ze základního fondu (tj. z veřejného zdravotního pojištění). Vstupní lékař pak vyšetří pacienta, zaznamená ve zdravotnické dokumentaci jeho stav a zaznamená ve zdravotnické dokumentaci i tu skutečnost, že vystavuje doklad 06FT, který je následně k dispozici fyzioterapeutům, kteří smí výhradně v rozsahu této indikace poskytnout zdravotní službu a vykázat ji k úhradě ze základní fondu.

V této souvislosti soud poukazuje na část výpovědi svědkyně na str. 359, kdy zdůraznila, že pokud jakýkoliv lékař, více lékařů (smluvní partner pojišťovny) po vyšetření pacienta vyhodnotí zdravotní stav řádně zadokumentovaný ve zdravotní dokumentaci, jako zdravotní stav, u kterého je indikována léčebná rehabilitace, tak musí vždy vystavit doklad 06FT, který má předepsané náležitosti, jako smluvně závazný doklad, formulář.

A dále na str. 260 k existenci dokladu 06FT vypověděla, že doklad 06FT vydává lékař poskytovateli zdravotních služeb a tento jej potřebuje k tomu, aby vůbec mohla být zdravotní služba poskytnuta a vykázána jako placená zdravotní služba. K výslovnému dotazu pak svědkyně vypověděla, že žalovaná tento doklad musí mít, když v případě, že by poskytla zdravotní péči bez tohoto dokladu, tak ztrácí nárok na úhradu, protože musí mít s odkazem na § 18 zákona č. 48/1997 Sb. indikaci a ta indikace smluvně závazně vypadá.

Tudíž z výše uvedeného vyplývá, že pro poskytnutí výkonu zdravotní péče (zdravotního výkonu), který je hrazen z fondu veřejného zdravotního pojištění, musí (musel) poskytovatel zdravotního výkonu, tj. žalovaná, od pojištěnce obdržet indikaci k léčebné rehabilitaci (prostřednictvím dokladu 06 FT) a to s odkazem na § 18 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění.

II. Podmínka

Existence zdravotní dokumentace v tom směru, že pouhá existence dokladu 06FT nestačí k prokázání toho, že lékař předepsal lékařskou službu. Poukaz 06FT musí mít svůj základ ve zdravotnické dokumentaci pacienta, kde je standardní záznam, tzn. subjektivní, objektivní potíže, vyšetření, závěr a doporučení s tím, že v závěru bude údaj „Indikuji fyzioterapii“ a ten rozsah a specifikace té indikace je uvedena na dokladu 06FT. Doklad 06FT sám o sobě nestačí, musí být k tomu záznam ve zdravotní dokumentaci.

Z výpovědi svědkyně rovněž vyplynulo, je možné, že v jeden den (více dnech) je možné, že jeden pojištěnec by čerpal rekondici v rámci Smlouvy 1) a zároveň by přijímal služby z fondu zdravotní péče dle Smlouvy 2), když Smlouva 1 nevylučovala nebo nelimitovala současné nebo paralelní čerpání služeb zdravotních, hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění, s odkazem na Smlouvu 2. (pozn. dle názoru soudu však za splnění podmínek uvedených výše).

Stěžejní pro učinění závěru o tom, zda se žalovaná na úkor žalobkyně bezdůvodně obohatila a tudíž, zda je žaloba po právu, je posouzení toho, zda žalovaná u pojištěnce (pojištěnců) žalobkyně vedle požadavku úhradu ve Smlouvě 1) nazvaných „procedur“ – výkonů, které nejsou zdravotní službou dle vyhl. č. 134/1998 Sb. mohla současně požadovat úhradu zdravotní služby spočívající ve zdravotních výkonech uvedených v této vyhlášce č. 134/1998 Sb. ve spojení se zákonem č. 134/1998 Sb. v souladu se Smlouvou 2).

Smlouva 1)

Z pohledu plnění ze Smlouvy 1) se pak soud ztotožňuje s vyjádřením žalobkyně uvedené v podání ze dne 6. 6. 2024, č.l. 602 pod bodem 6 a 7 s tím, že s ohledem na tu skutečnost, že žalobkyně všechny faktury vystavené žalovanou za rekondici za období roku 2017 zaplatila a nerozporuje žádný nárok žalované ze Smlouvy 1), pak z hlediska vyúčtování podle Smlouvy 1) došlo ze strany žalované k řádnému plnění, ze strany žalobkyně k řádné úhradě všech vystavených faktur, tudíž neexistenci sporu mezi stranami ohledně nároků ze Smlouvy 1.

Smlouva 2)

Zásadní otázkou pro posouzení předmětného sporu je pak to, zda žalovaná oprávněně účtovala žalobkyni žalovanou tvrzené provedené zdravotní služby v podobě zdravotních výkonů dle vyhl. č. 134/1998 Sb. ve spojení se zákonem č. 48/1997 Sb. a v souladu se Smlouvou 2) v celkové výši 952 725,60 Kč či nikoliv. Tedy, zda žalovaná k vyúčtování úkonů zdravotní péče, dle Smlouvy 2), tedy dle Smlouvy o poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění č. číslo měla řádný právní podklad.

10. Po provedeném dokazování z tohoto vyplynulo, že pojištěnci žalobkyně uvedení v příloze 2a) absolvovali rekondiční pobyt v zařízení žalované dle Smlouvy 1) v obdobích v příloze uvedených. Tyto rekondiční pobyty, zahrnující ubytování, plnou penzi, bazén, saunu a nejméně tři procedury (inhalaci, parafín HK, vířivku a v pozdějších obdobích i Nordic Walking), což vyplývá z jednotlivých karet pojištěnců byly žalovanou u všech pojištěnců (vedených v příloze 2a) řádně vyfakturovány prostřednictvím 13 faktur a žalobkyní následně plně uhrazeny, to vše v kontextu Smlouvy 1). Tudíž v tomto směru není mezi účastníky sporu.

11. Jinak je tomu však u vyúčtování zdravotních výkonů, vyúčtovaných žalovanou dle Smlouvy 2) a dle žalované provedených u pojištěnců žalobkyně v období roku 2017. Z přílohy 2a) vyplývá že u pojištěnců zde uvedených byla žalovanou za období u každého pojištěnce uvedené vyúčtována souhrnná částka u toho kterého pojištěnce za provedené zdravotní úkony, specifikované v příloze 2a). V rámci provedeného dokazování bylo soudem zjištěno, že vyúčtované zdravotní úkony byly žalovanou prováděny buďto po čas rekondičního pobytu v zařízení žalované, nebo pak v období následném, tj. po skončení rehabilitačního pobytu nebo pak částečně v období rekondičního pobytu a částečně i v období následujícím.

Např.: jméno FO ⟪LB:lb_001⟫ - rekondiční pobyt absolvoval 13. 2. 2017 - 24. 2. 2017 - vyúčtována částka 15 540 Kč ⟪LB:lb_002⟫ - zdravotní péče v období od 13. 2. 2017 – 24. 2. 2017 - vyúčtována částka 3 765,60 Kč jméno FO ⟪LB:lb_003⟫ - rekondiční pobyt absolvoval 28. 5. 2017 - 2. 6. 2017 - vyúčtována částka 7 770 Kč ⟪LB:lb_004⟫ - zdravotní péče v období od 2. 6. 2017 - 6. 6. 2017 - vyúčtována částka 1 830,40 Kč jméno FO ⟪LB:lb_005⟫ - rekondiční pobyt absolvoval 24. 4. 2017 - 5. 5. 2017 - vyúčtována částka 15 540 Kč ⟪LB:lb_006⟫ - zdravotní péče v období od 1. 5. 2017 – 12. 5. 2017 – vyúčtována částka 3 808 Kč

Zásadní pro posouzení projednávané věci je ta skutečnost, zda mohla žalovaná vyúčtovat a požadovat po žalobkyni proplacení žalovanou tvrzené a provedené zdravotní úkony, které vyplývají z tabulek přílohy 2a) ve spojení zejména s tabulkou 3a), ve které je uveden seznam všech pojištěnců, u nichž měly být provedeny úkony zdravotní péče, seznam provedených úkonů zdravotní péče a jejich vyúčtování, či nikoliv:

Např. jméno FO (str. 30 přílohy 3a)

2113 - fyzikální terapie – 16

21219 - léčebná tělesná výchova individuální pod dohledem na přístrojích 11

21315 - vodoléčba II 8

21317 - vodoléčba III – 4

21413 - Techniky měkkých tkání – 3

25235 - Inhalační aerosolová léčba - 9

Celkem 3 765,60 Kč

Poukaz FT – používá se pro fyzioterapii, léčebnou tělesnou výchovu

Aby mohla být fyzioterapeutická péče hrazená zdravotní pojišťovnou, musí být pacientovi indikována a předepsána ošetřujícím lékařem. Rehabilitační péči mohou předepisovat jak praktiční lékaři, tak ambulantní specialisté. Fyzioterapeutická léčba může být předepsaná pouze na dokladu „Poukaz na vyšetření/ošetření FT“, který je podkladem pro fyzioterapeuta k provedení fyzioterapie.

Poukaz na vyšetření/ošetření K

„Poukaz na vyšetření/ošetření K“ je určen k vyžádání konziliárního vyšetření, vyšetření či ošetření specialistou a k doporučení převzetí do péče. Vystavit ho může např. všeobecný praktický lékař v případě, že posílá pacienta k odbornému lékaři, případně i odborný lékař, který pojištěnce odesílá na vyšetření k jinému specialistovi. Tudíž, že na základě tohoto poukazu je nutné se dostavit k rehabilitačnímu lékaři, který předepíše konkrétní procedury (dle soudu tedy na Poukazu 06 FT) a až poté je možné začít rehabilitovat u fyzioterapeuta.

12. Z výše uvedeného vyplývá, že vykázaná zdravotní péče bude pojištěnci uhrazena z veřejného zdravotního pojištění u smluvního poskytovatele zdravotních služeb, tj. u poskytovatele, který má uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb se zdravotní pojišťovnou pojištěnce tehdy, je-li tato zdravotní péče poskytnuta na základě vystaveného poukazu 06 FT ve spojení se zdravotní dokumentací toho kterého pojištěnce.

13. Základní podmínkou pro to, aby žalovaná, jako poskytovatel zdravotní péče, která prováděla zdravotní výkony u pojištěnců žalobkyně tudíž je, aby zde existovala indikace a přesná identifikace a výčet těchto zdravotních výkonů, které mají být v rámci léčebně rehabilitační péče proveden, a to prostřednictvím vystaveného poukazu 06 FT ošetřujícím lékařem. Existence poukazu FT (Potvrzení 06 FT) je pak relevantním dokumentem potvrzující existenci právního důvodu pro poskytnutí zdravotní péče v podobě zdravotních výkonů dle Smlouvy o poskytování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění č. číslo.

14. Žalovaná pak byla soudem poučena ve smyslu § 118 odst. 3 o.s.ř. k předložení takto vystaveného poukazu 06 FT ke každému konkrétnímu pojištěnci, u něhož bylo provedení zdravotních výkonů vyúčtováno žalovanou žalobkyni a předloženo k proplacení. Ze strany žalované pak tato důkazní povinnost splněna nebyla, když žalovaná v průběhu řízení žádný poukaz 06 FT nepředložila. Tím, že žalovaná toto potvrzení u jednotlivých pojištěnců nepředložila, neunesla ve sporu důkazní břemeno stran řádného účtování zdravotních výkonů, z tohoto vyplývá, že žalovaná tak k vyúčtování výkonu zdravotní péče podle Smlouvy 2) neměla relevantní právní podklad, tudíž vyúčtování žalovanou tvrzených zdravotních úkonů u pojištěnců uvedených v příloze 3a) není po právu. Pokud pak žalobkyně po revizi vyúčtovaných zdravotních úkonů vyčíslila tyto neoprávněně vyúčtované úkony částkou 955 383,20 Kč a je žalována částka 952 725,60 Kč, pak je výhradně v gesci žalobkyně, zda zažaluje celou vyčíslenou částku či částku nižší.

15. Z výše uvedeného je zřejmé, že žalovaná v tomto směru neunesla břemeno důkazní ve smyslu § 101 odst.1 písm. b) o.s.ř. ve sporu. Tudíž za řízení neprokázala, že vyúčtované (a žalobkyní proplacené) úkony zdravotní služby byly ve smyslu zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění u toho kterého pojištěnce žalobkyně po právu, tudíž byly řádně indikovány, provedeny a vyúčtovány.

16. Žalovaná sice předložila reprezentativní vzorek Karet pojištěnců spolu se záznamem o provedené rehabilitační péči (a tyto soud i v rámci dokazování provedl), která však v žádném případě neprokazují právě zmiňované podmínky pro indikaci, realizaci a řádné vykázání zdravotních úkonů provedených žalovanou tak, aby mohly být žalobkyní žalované proplaceny. V několika případech byly doloženy toliko Karty pojištěnců s údajem tituly před jménem jméno FO o diagnóze a doporučovaných zdravotních výkonech, avšak bez poukazu FT06, v několika případech byly Karty pojištěnců doplněny o poukaz K, který směřoval toliko pouze k vyšetření pojištěnce, některé poukazy K byly soudem vyhodnoceny jako zcela neplatné, když se jednalo o blankopoukazy, s absencí základních náležitostí. Žádný žalovanou předložený důkaz pak podmínky uvedené výše tak neprokazuje.

17. V průběhu řízení následně žalovaná vznesla tyto následná obranná tvrzení:

a) Žalobkyně neunesla břemeno tvrzení a břemeno důkazní, když tato námitka je konkretizována podáním ze dne 11. 7. 2024 č.l. 607. Tuto námitku soud shledal nedůvodnou. Dle soudu žalobkyně jak břemeno tvrzení, tak břemeno důkazní ve sporu unesla, když dostatečným způsobem konkretizovala jednání žalované, které zakládalo vznik bezdůvodného obohacení na straně žalované tím, že vyúčtovala žalobkyni zdravotní péči v podobě zdravotních výkonů, které však neměly být žalobkyni vykázány a žádány k proplacení, jelikož k tomu nebyly splněny základní podmínky ve formě doložení poukazu 06 FT prokazující uvedení diagnózy pojištěnce, řádnou indikaci a rozpis zdravotních úkonů, které má fyzioterapeut v rámci zdravotní péče provést, a který by byl následně podkladem pro řádnou fakturaci těchto úkonů a jejich proplacení. O jaké úkony, stran, nichž bylo žalovanou vyúčtováno a následně žalobkyní uhrazeno, se jedná, pak žalobkyně doložila seznamem zdravotních úkonů (o 225 stranách) a dále přílohami č. 2a), 2b), 3a), 3b), jež jsou součástí spisu a byly čteny k důkazu s dostatečným vysvětlením soudu učiněnými podáním zejména ze dne 6. 6. 2024, ze dne 31. 8. 2022 či 24. 2. 2023 (č.l. 341). S odkazem na výše uvedené jak žalobní tvrzení, tak tvrzení doplněné v průběhu řízení a doložené důkazy soudem považovány za dostačující, kdy žalobkyně tak svou povinnost tvrzení a důkazní, založenou § 101 odst. 1 písm. a) a písm. b) splnila, tudíž pak soud tuto námitku žalované shledal nedůvodnou.

b) Pokud pak žalovaná uvádí, že soud nemůže provádět důkaz dokumentací obsahující osobní (zdravotní) údaje pojištěnců, u nichž s tímto není doložen jejich souhlas, když na tyto údaje se vztahuje povinná mlčenlivost dle § 51 zákona č. 372/2011 Sb. a ani žalobkyně s těmito nemůže bez prolomení této mlčenlivosti jejich souhlasem s takovým postupem nakládat, tudíž nemůže požadované poukazy 06 FT k důkazu předložit, neboť k jejich předložení by musela mít souhlas s prolomením povinné mlčenlivosti ze strany dotčených pacientů, pak tuto námitku shledává soud ryze účelovou, jejíž účelem je odůvodnit to, že žalovaná tyto důkazy (poukazy 06 FT) k výzvě soudu nedoložila a zřejmě ani doložit nemůže. Soud má za to, že pokud by těmito důkazy skutečně disponovala (a jimiž by prokázala, že účtování vykázaných zdravotních výkonů bylo po právu), pak by, aniž by porušila povinnost mlčenlivosti dle § 51 zákona č. 372/2011 Sb., jejich částečně anonymizované kopie mohla předložit toliko s údajem o jménu a příjmení pojištěnce, jménem ošetřujícího lékaře (ať již tituly před jménem jméno FO či jiným) a datumem vystavení tohoto poukazu, s údaji o indikovaných výkonech zdravotních péče, které byly v rámci tohoto poukazu předepsány. V tomto ohledu se soud ztotožňuje s názorem žalobkyně vyjeveným v podání ze dne 6. 8. 2024 č.l. 610. Rovněž i tuto námitku žalované soud tedy shledal nedůvodnou, když má za to, že tato má odůvodnit tu skutečnost, že žalovaná ve skutečnosti zřejmě těmito listinnými důkazy nedisponuje.

18. Výše bezdůvodného obohacení žalované:

Celková částka vyfakturovaná žalovanou dle Smlouvy 2) za provedenou lékařskou péče v podobě lékařských výkonů pak po součtu činí 2 455 188,20 Kč. Z nesporných tvrzení pak vyplývá, že žalovaná obdržela od žalobkyně částku 2 630 446,40 Kč (zaplacená záloha). Z vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb za rok 2017 (tj. dle Smlouvy 2) ze dne 18. 5. 2018 (č.l. 225) vyplývá, že žalované byl systémem uznán nárok na úhradu částky 2 321 631,12 Kč, zálohově bylo zaplaceno 2 630 446,40 Kč, tudíž vznikl debet (krácení žalované) o částku 308 815,28 Kč. Z následného vyúčtování poskytnutých zdravotních služeb za rok 2017 ze dne 26. 7. 2019 vyplývá, že žalované po provedené revizi byl uznán nárok na úhradu částky 1 677 720,80 Kč (tj. z vyfakturované částky 2 455 188,20 Kč. Po zápočtu 2 630 446,40 Kč – 1 677 720,80 Kč tedy vyplývá žalovaná částka 952 725,60 Kč.

19. Dle § 2991 odst. 1 o.z. je ten, kdo se na úkor jiného bez spravedlivého důvodu obohatí, povinen ochuzenému vydat, oč se obohatil.

20. Dle § 2991 odst. 2 bezdůvodně se obohatí zvláště ten, kdo získá majetkových prospěch plněním bez právního důvodu, plněním z právního důvodu, který odpadl, protiprávním užitím cizí hodnoty nebo tím, že za něho bylo plněno, co měl po právu plnit sám.

21. Soud dle výše citovaného ustanovení § 2991 odst. 1,2 o. z. vzhledem k tomu, že v řízení bylo prokázáno, že na straně žalované došlo k bezdůvodnému obohacení vzniklého plněním bez právního důvodu, se bezdůvodně na úkor žalobkyně obohatila a je tudíž povinna toto bezdůvodné obohacení ve výši 952 725,60 Kč žalobkyni vydat. Touto povinností ji tedy soud zavázal výrokem I. rozsudku spolu s příslušenstvím, když žalovaná se dostala do prodlení s vrácením dlužné částky 1. 6. 2019 tím, že tuto nezaplatila ve lhůtě stanovené jí předžalobní výzvou do 30. 5. 2029, a to dle §§ 1968, 1970 občanského zákoníku je tedy povinna zaplatit žalobkyni i úroky z prodlení.

22. Ve světle výše uvedeného pak soud stran vzniku bezdůvodného obohacení na straně žalované pak nemůže, s poukazem na obsah spisu, odhlédnout od jistých, poněkud zarážejících skutečností, které v průběhu řízení po provedeném dokazování řízení vyšly najevo a jež některé zmiňuje žalobkyně. A to, že k rekondičnímu pobytu přijati rekondisté, což byly osoby pracující ve stižených pracovních podmínkách, kteří měli absolvovat rekondiční pobyt. Dle žalobkyně žalovaná (z vlastní iniciativy) pak tyto osoby postavila do pozice pacientů, kdy prostřednictvím lékaře tituly před jménem jméno FO (výhradně jeho) jim předepsala k absolvování další zdravotní péči (vesměs u všech rekondistů identickou) v podobě zdravotních úkonů a dalších úkonů, které pak zaúčtovala žalobkyni k úhradě a tyto byly hrazeny z veřejného zdravotního pojištění (základního fondu žalobkyně). V této souvislosti pak nelze nezmínit fakt, že z doložených karet pojištěnců vyplývá (záznamů o provedených výkonech s podpisem odpovědné osoby za výkon), že velké množství takto vyúčtovaných úkonů vůbec nebyly provedeny, když absentuje podpis zdravotního pracovníka o absolvování výkonu, kolonka je prázdná atd. Pokud soud srovnal karty některých klientů, pak tyto jsou úplně totožné, jak v diagnóze, tak v účtovaných provedených výkonech a celkové zprávě (např. jméno FO/jméno FO). Ze záznamu karet, např. na č.l. 79 či např. 80 spisu vyplývá, že seznam úkonů v podobě kódů je identicky shodně připraven u každé karty klienta (jsou zde jen drobné úpravy ve změně dne či přehození výkonu), všechny předepsané výkony jsou shodné, požadovaná individualizace je pak nulová. Dle soudu je pak stěží uvěřitelné, že většina pojištěnců žalobkyně poté, co absolvovala rekondiční pobyt v zařízení žalované, kde jí bylo hrazeno ubytování, celodenní strava, bazén, sauna a 3 procedury, se následně po jeho skončení dostavovala individuálně např. ve dnech své dovolené, a to každý den po dobu jednoho až dvou týdnů, do zařízení žalované na adresa, vzdálené více jak 40 km od bydliště a zde absolvovala vyúčtované zdravotní výkony. V neposlední řadě je pak nutno zmínit trestní rozsudek stran závadného jednání žalované v souvislosti s vyhotovováním fiktivních poukazů FT a jejich užitím k vykázání zdravotní péče pojišťovnám. To vše jsou skutečnosti, které zakládají pochybnosti soudu o věrohodnosti a poctivostí jednání žalované.

23. Výrok II. rozsudku vychází z ustanovení § 142 odst. 1 o.s.ř., dle kterého účastníku, který měl ve věci plný úspěch přizná soud náhradu nákladů potřebných k účelnému uplatňování nebo bránění práva proti účastníku, který ve věci úspěch neměl. Procesně úspěšné žalobkyni tak bylo na náhradě nákladů řízení přiznáno 287 840 Kč, když tato částka představuje odměnu žalobkyně za účtovaných 15,5 úkonů právní služby po 12 110 Kč tj. 187 705 Kč dle § 7 bod 6. ve spojení s § 11 odst.1 vyhl. č. 177/1996 Sb. (převzetí a přípravu právního zastoupení, sepis žaloby, účast u jednání soudu dne 10. 8. 2022, sepis vyjádření ze dne 31. 8. 2022, sepis vyjádření ze dne 24. 2. 2023, účast u jednání soudu dne 20. 4. 2023, vyjádření žalobkyně ze dne 12. 5. 2023, vyjádření žalobkyně ze dne 21. 12. 2023, účast u jednání soudu dne 15. 5. 2024, sepis vyjádření žalobkyně ze dne 6. 6. 2024, právní porada s klientem 31. 7. 2024, sepis vyjádření žalobkyně ze dne 6. 8. 2024, účast u jednání soudu dne 11. 11. 2024, sepis vyjádření žalobkyně ze dne 4. 2. 2025, účast u jednání soudu dne 14. 7. 2025 a účast u jednání soudu dne 24. 7. 2025, při němž byl vyhlášen rozsudek). K těmto náleží 13 režijních paušálů po 300 Kč a 3 režijní paušály po 450 Kč s ohledem na novelu vyhl. č. 177/1996 Sb. Ke všem částkám vyjma SOP je pak nutné připočíst 21 % DPH ve výši 40 520,55 Kč. Po připočtení zaplaceného soudního poplatku ve výši 54 364 Kč tak celkové náklady činí 287 840 Kč. Požadovanou odměnu právního zástupce žalobkyně včetně režijních paušálů za celkem 6 úkonů právní služby pak soud nepřiznal, když pokud právní zástupce žalobkyně účtoval sepis předžalobní výzvy, z obsahu spisu vyplývá, že tuto sepisovala sama žalobkyně a plná moc byla právnímu zástupci žalobkyně udělena až posléze. Dále soud nepřiznal účtovanou právní poradu s klientem 1. 8. 2019, když tato je součástí účtovaného a přiznané odměny za převzetí právního zastoupení. Dále soud nepřiznal odměnu za účtované vyjádření žalobkyně ze dne 5. 2. 2021, když toto se týká toliko upřesnění žalobního tvrzení v souvislosti s rozšířením žaloby, dále nepřiznal vyjádření žalobce ze dne 23. 1. 2022, když tímto podáním bylo žádáno o prodloužení lhůty k vyjádření. Dále nebyly soudem přiznány porady s klientem dne 30. 1. 2024 a 13. 7. 2025, když k těmto poradám nebyl doložen žádný doklad o jejich realizaci a výše přiznaná právní porada s klientem dne 31. 7. 2024 s ohledem na další požadavek k upřesnění tvrzení se jeví soudu jako dostačující. Pokud jde o účtovaný celý úkon právní služby za účast u jednání soudu dne 25. 7. 2025, pak tento soud přiznal toliko v poloviční výši, když při tomto jednání byl vyhlášen rozsudek (§ § 11 odst. 2 písm. f) vyhl. č. 177/1996 Sb. Celkovou částku je žalovaná povinna zaplatit žalobkyni k rukám jejího právního zástupce dle §149 odst. 1 o.s.ř.

Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 15 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení, a to ke Krajskému soudu v Ostravě, prostřednictvím Okresního soudu ve Frýdku-Místku. Odvolání je třeba podat ve trojím vyhotovení.

Nesplní-li žalovaná povinnosti uložené jí tímto rozsudkem v uvedených lhůtách, může se žalobkyně domáhat po jeho právní moci výkonu rozhodnutí u soudu.