OSPH05 4 C 174/2018-380

Obvodní soud pro Prahu 5 rozhodl samosoudkyní JUDr. Michalou Dvořákovou ve věci ⟪LB:lb_001⟫ žalobce: osobní údaje žalobce zastoupený advokátem údaje o zástupci ⟪LB:lb_002⟫ proti ⟪LB:lb_003⟫ žalované: osobní údaje žalované zastoupená advokátkou anonymizováno jméno příjmení ⟪LB:lb_004⟫ sídlem adresa ⟪LB:lb_005⟫ o zaplacení částky 900 000 Kč,

I. Žaloba, kterou se žalobce domáhá po žalované zaplacení částky 900 000 Kč se zamítá.

II. Žalobce je povinen zaplatit žalované na náhradě nákladů řízení částku 147 620 Kč k rukám právní zástupkyně žalované a to do 3 dnů od právní moci rozsudku

III. Žalobce je povinen zaplatit na náhradě nákladů státu částku, která bude stanovena v samostatném usnesení, a to do 3 dnů od právní moci takového usnesení.

1. Žalobce se po žalované domáhá výplaty pojistného plnění dle smlouvy o životním pojištění, kterou uzavřel s žalovanou dne datum, a to za pokles vizu, tedy pokles zrakové ostrosti, po zohlednění progrese dle pol. 027 zvláštních pojistných podmínek žalované (dále jen„ ZPP“), tedy 30% z pojistné částky (resp. 60% z pojistné částky po zohlednění progrese) s tím, že dne číslo došlo k pojistné události, kdy žalobce při loupežném přepadení utrpěl úraz jediného vidoucího oka. Po žalované tak žádá uhradit částku 1 200 000 Kč. Před zahájením jednání vzal žalobce žalobu co do částky 300 000 Kč, kterou mu žalovaná vyplatila, zpět. Usnesením ze dne datum rozhodnutí, č.j. číslo jednací soud řízení co do této částky zastavil. Předmětem řízení zůstala částka 900 000 Kč.

2. Žalovaná navrhla žalobu zamítnout s tím, že žalovanému poskytla pojistné plnění ve výši 300 000 Kč za pokles víčka, tedy ptózu dle položky 039 ZPP, která je významnější z obou trvalých následků a odkázala na své zvláštní pojistné podmínky, ve kterých je stanoveno že pokud žalobce utrpěl dvě různá zranění jednoho oka, je třeba určit, za které z těchto zranění by mu náleželo plnění ve vyšší procentní výši. Pokud jde o pokles víčka, náleží za operativně nekorigovatelnou ptózu horního víčka pojistné plnění ve výši 15 % z pojistné částky. Ve vztahu ke snížení zrakové ostrosti či ztrátě zraku jednoho oka je třeba zhodnotit rozsah tohoto poškození v rámci procentní škály do 50 % z pojistné částky podle pol. č. 027. Nárok na pojistné plnění za položku 027 ZPP – omezení zrakové ostrosti by připadal v úvahu pouze tehdy, pokud by měl žalobce nárok na více než 15 % pojistné částky. Navíc žalovaná poukázala na to, že žalovaný zamlčel při podpisu pojistné smlouvy řadu svých předchozích úrazů a v letech rok číslo u ní uplatnil celkem anonymizováno pojistných událostí.

3. Soud provedl listinné důkazy, které navrhli účastníci řízení a nechal zpracovat znalecký posudek.

4. Z pojistky k pojistné smlouvě číslo soud zjistil, že počátek pojištění byl stanoven na datum. Pojistná částka za připojištění pro případ trvalých následků úrazu s progresivním plněním činí 2 000 000 Kč.

5. Z oznámení pojistné události následkem úrazu ze dne datum soud zjistil, že žalobce vyplnil formulář žalované o tom, že byl anonymizováno příjmení v oznámení uvedl, že úraz zanechal u žalobce trvalé následky spočívající v poklesu zrakové ostrosti na jediném vidoucím oku a ptózu víčka.

6. Ze zvláštních pojistných podmínek (dále jen„ ZPP“), které jsou součástí pojistné smlouvy, soud zjistil, že v případě, že následkem jednoho úrazového děje bude vícečetné postižení jednoho orgánu, končetiny nebo části těla, pojistné plnění za toto postižení určí pojistitel podle nejvyššího utrpěného stupně postižení daného orgánu, končetiny nebo části těla, tedy nikoliv součtem procent odpovídajících všem jednotlivým postižením téhož orgánu, končetiny nebo části těla (čl. 1 odst. číslo)). V případě částečné ztráty orgánu nebo jeho funkce bude výše pojistného plnění odvozena od plnění ro úplnou ztrátu (čl. 1). Podle článku 2 ZPP progrese připadá v úvahu pouze, pokud je základní ohodnocení vyšší než 25%. Jsou-li trvalé následky úrazu zhoršeny nemocí (nebo poškozením příslušné části těla) vzniklou před uzavřením pojištění, bude pojistné plnění odpovídajícím způsobem sníženo (čl. 4).

7. Ze Všeobecných pojistných podmínek soud zjistil, že připojištění se nevztahuje na jakákoli zranění, tělesná poškození nebo zhoršení zdraví vzniklá, diagnostikovaná nebo léčená před dobou platnosti tohoto pojištění (čl. 2). Pokud jsou následky úrazu pojištěného zhoršeny z důvodu jakékoli nemoci nebo z důvodu tělesné poškození existujícího před platností tohoto připojištění, bude pojistné plnění stanoveno podle následků úrazu, který by za stejných okolností utrpěla osoba bez takového poškození nebo nemoci (čl. 2).

8. Z Přílohy ke zvláštním pojistným podmínkám připojištění číslo soud zjistil, že za snížení zrakové ostrosti (či ztráty zraku) jednoho oka činí maximální % plnění 50% (pol. 027). Za ptózu horního víčka operativně nekorigovatelnou jednostrannou činí maximální % plnění 15% (pol. 039).

9. Ze znaleckého posudku anonymizována dvě slova celé jméno znalce, anonymizováno soud zjistil, že žalobce měl v roce rok úraz levého oka, v jehož důsledku na levé oko oslepl. Snížení zrakové schopnosti pravého oka bylo způsobeno pouze napadením dne datum. U žalobce jde o trvalé následky poškození pravého oka při vidění číslo, tedy 5 %, což platí pro trvalý následek uvedeného úrazu. Protože snížení horního víčka nedosahuje k zornici, není jej třeba operovat, operace ptózy je toliko kosmetikou operací. Ptóza souvisí s úrazem ze dne datum a znalec toto poškození ohodnotil 5%, protože nedosahuje k zornici a funkčně nevadí. Obě poškození jsou málo významná, funkční poškození pravého oka je závažnější, ale v procentech jsou si prakticky rovna. Pro trvalé následky je třeba vyloučit nevidomé levé oko. Znalec v rámci svého výslechu nevyloučil, že ptóza mohla nastat stařeckým poklesem kůže horního víčka. Tuto ptózu není nutné operovat, protože nedosahuje zornic. Jedná se toliko o estetické poškození, ale každá ptóza je operovatelná.

10. Zdravotní zprávy žalobce soud nehodnotil, neboť byly podkladem pro znalecké zkoumání. Soud též nehodnotil tabulky ostatních pojišťoven, neboť vztah mezi účastníky se řídí toliko smlouvou a pojistnými podmínkami žalované, a to ani rozhodnutí či znalecké posudky vydané či vypracované pro jiná řízení jiných sporech, kdy žalovanou byly jiné pojišťovny.

11. Soud ve svém rozhodování vyšel ze znaleckého posudku anonymizováno celé jméno znalce, kterého v řízení ustanovil. Soud nemá žádné pochybnosti o správnosti daného posudku. Soud nemůže ohodnotit věcnou správnost odborných závěrů, ale zaobírá se přesvědčivostí znaleckého posudku, logickým odůvodněním jeho závěrů, souladem s ostatními provedenými důkazy a srozumitelným zodpovězením soudem zadaných otázek. Uvedený znalec je erudovaný odborník a o jeho závěrech nemá soud důvod pochybovat. Znalec měl k dispozici lékařské zprávy, další znalecké posudky a dostatek dalších podkladů. Ke všem námitkám žalovaného se znalec během ústní výpovědi vyčerpávajícím způsobem vyjádřil a potvrdil svůj závěr a zejména zdůraznil, že obě poškození jsou stejně závažná a slepotu levého oka nelze zařadit do trvalých následků a nesouvisí s úrazem, který žalobce žádá odškodnit. Znalec se též vyjádřil k posudku anonymizováno příjmení a dalším lékařským zprávám a vysvětlil případné rozdíly v hodnocení poškození zraku.

12. Po takto provedeném dokazování lze dospět k tomuto skutkovému závěru: V roce rok žalobce oslepl na levé oko. Dne datum uzavřeli účastníci pojistnou smlouvu, na základě které se žalovaná zavázala poskytnout žalobci pojistné plnění v případě úrazu. Dne datum se stala pojistná událost, a to loupežné přepadení, v jehož důsledku došlo u žalobce k poranění pravého oka, a to poklesu zrakové ostrosti a ptózu víčka. Žalovaná vyplatila žalobci částku 300 000 Kč za pokles víčka, a to dle položky 039 ZPP. Obě poškození jsou málo závažná, znalcem ohodnocena na 5%.

13. Právní vztah založený mezi účastníky uzavřením shora uvedené pojistné smlouvy se řídí touto smlouvou, zák. č. 89/2012 Sb., občanským zákoníkem, ve znění pozdějších předpisů (dále jen„ o. z.“) a zák. č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě.

14. Podle § 2758 o. z. se pojistnou smlouvou pojistitel zavazuje vůči pojistníkovi poskytnout jemu nebo třetí osobě pojistné plnění, nastane-li nahodilá událost krytá pojištěním (pojistná událost), a pojistník se zavazuje zaplatit pojistiteli pojistné. Podle ust. § 2782 odst. 1 o. z. má pojistitel právo na pojistné za dobu trvání pojištění (odst. 1). Není-li pojištění ujednáno na pojistnou dobu kratší než jeden rok, vyžaduje smlouva písemnou formu. Přijal-li pojistník nabídku včasným zaplacením pojistného, považuje se písemná forma smlouvy za zachovanou (odst. 2).

15. Podle ustanovení § 2 zákona o pojistné smlouvě je pojistná smlouva smlouvou o finančních službách, ve které se pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné.

16. Žalobce se domáhá poskytnutí pojistného plnění za pokles vizu dle pol. 027 ve výši 30% z pojistné částky a po zohlednění progrese 60% z pojistné částky. Ač žalobce v řízení poukazoval na to, že oči jsou párovým orgánem, z přílohy pojišťovny, ve které jsou uvedeny procenta z pojistné částky za jednotlivé trvalé následky, je jasně uvedeno„ snížení zrakové ostrosti jednoho oka“ a„ ptóza horního víčka“. Navíc pojistné plnění lze (podle čl. 2 a 5 VPP) poskytnout pouze za trvalé následky způsobené výhradně úrazem za dobu trvání pojištění a nikoli za následky dřívějších omezení, proto se pro posouzení trvalých následků nemůže zohledňovat poškození či slepota levého oka, které bylo poraněno dříve, než byla uzavřena (a platila) předmětná pojistná smlouva a než počalo pojištění. Žalovaná žalobci vyplatila pojistné plnění za pokles víčka tedy ptózu dle pol. 039 částku 300 000 Kč, a to dle jejího názoru za závažnější poranění, a to 15% pojistné částky. V tomto řízení však bylo jednoznačně prokázáno, že toto poškození oka je v rozsahu 5%, nikoli 15%. Položka č. 027 ZPP stanovuje trvalý následek u jednoho oka podle toho, v jaké intenzitě snížení zrakové ostrosti u něj došlo na škále od 0% - 100%. Hodnota 50% u této položky však nepředstavuje škálu pro posuzované snížení zrakové ostrosti, jak se mylně domnívá žalobce, ale určuje maximální výši pojistného plnění, tedy max. 50% z pojistné částky. Pokud je pojistná částka 2 000 000 Kč a dle položky 027 ZPP je maximum 50% z pojistné částky, pak nejvyšší možná částka, kterou by pojišťovna vyplatila za toto poškození je 1 000 000 Kč 5% z toho činí 50 000 Kč a žalovaná již žalobci uhradila z předmětné pojistné smlouvy částku 300 000 Kč a v zásadě je irelevantní, za jaké konkrétní poškození, neboť se jedná o pojistné plnění z jedné a té samé pojistné smlouvy za ten samý úrazový děj. Pokud tedy žalovaná žalobci plnila částku vyšší, než na jakou by měl nárok, byla žaloba zamítnuta.

17. Lze doplnit, že pokud žalovaná plnila za operativně nekorigovatelnou ptózu, ač dle znalce je každá ptóza operovatelná, pak jí toto nelze klást k tíži, neboť tento závěr učinila na základě podkladů / lékařské zprávy/ předložených žalobcem.

18. Podmínky žalované, se kterými žalobce při uzavírání pojistné smlouvy souhlasil, v daném případě nepřipouští zohlednění progrese, neboť žalobcovi trvalé následky jsou v mnohem menším procentu, než které by mohly připouštět progresi. Progrese je totiž možná dle čl. 2 ZPP pouze, pokud je základní hodnocení vyšší než 25%, což v daném případě není.

19. Pouze na okraj lze, k námitkám žalobce týkajících se ochrany spotřebitele jako slabší strany, uvést, že pojistné podmínky i výpočet pojistného jsou srozumitelné a nepřipouští dvojí výklad, judikatura uváděná žalobcem týkající se této námitky (anonymizováno název soudu spisová značka, spisová značka) není tedy pro daný případ přiléhavá.

20. O náhradě nákladů řízení rozhodl soud podle § 142 odst. 1 o. s. ř. tak, že přiznal žalované, jenž byla v řízení zcela úspěšná, nárok na náhradu nákladů řízení v částce 147 620 Kč. Tyto náklady sestávají z nákladů zastoupení advokátem, kterému náleží odměna stanovená dle § 6 odst. 1 a § 7 vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu, (dále jen „a. t.”) z tarifní hodnoty ve výši 1 200 000 Kč, tedy z částky, která byla zprvu žalována, a to za 2 úkony právní služby (vyjádření k žalobě ze dne datum dle ust. § 11 odst. 1 písm d) a.t.) a účast na jednání soudu dne datum podle ust. § 11 odst. g) a.t.) po 13 100 Kč. A dále po částečném zpětvzetí z částky 900 000 Kč za 5 účastí u soudních jednání po 11 900 Kč dle § 11 odst. 1 písm. g) a.t. a 3 vyjádření ze dne datum, datum a datum podle § 11 odst. 1 písm. d) a.t. Za podání, kterým žalovaná sdělila adresu lékaře ze dne datum a sdělila soudu, že nemá výhrady k osobě znalce ze dne datum jí soud nepřiznal náhradu nákladů řízení. Soud dále přiznal žalované 10 paušálních náhrad výdajů po 300 Kč dle § 13 odst. 4 a. t. + DPH ve výši 25 620 Kč, celkem 147 620 Kč.

21. Soud je povinen v souladu s ust. § 151 odst.1 o.s.ř. rozhodnout i bez návrhu o povinnosti k náhradě nákladů řízení, jímž se řízení u něho končí. Dle ust. § 148 odst. 1 o.s.ř. stát má podle výsledku řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladu řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. Pro závěr, který z účastníků řízení je povinen podle § 148 odst. 1 o. s. ř. nahradit státu jeho náklady řízení, je rozhodující výsledek řízení. Soud proto uložil žalobci nahradit náklady státu, avšak vzhledem k tomu, že k době rozhodnutí nebylo usnesení o přiznání znalečného v právní moci, rozhodne tak soud o výši následně samostatným usnesením.

Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 15 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení, a to k Městskému soudu v Praze, prostřednictvím Obvodního soudu pro Prahu 5. Odvolání je třeba podat ve dvojím vyhotovení.